唐曉麗 郭玉鳳 蔡華立

北京市密云區(qū)地處北京市東北，轄區(qū)面積2226.5 km2，山地占90%以上，戶籍人口43萬，流動(dòng)人口約5萬。 全區(qū)下轄19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，347個(gè)行政村。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站48家。截至2017年底19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事結(jié)核病防治工作醫(yī)務(wù)人員23名，自2016年1月起密云區(qū)肺結(jié)核患者健康管理納入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(簡稱“公衛(wèi)項(xiàng)目”)，同時(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳[1]印發(fā)了《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知》，對服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、要求和考核指標(biāo)等均做出了具體和詳盡的規(guī)定。筆者對肺結(jié)核患者健康管理納入公衛(wèi)項(xiàng)目前后結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)工作的成效進(jìn)行評價(jià)和探討，為推進(jìn)社區(qū)肺結(jié)核患者健康管理工作規(guī)范和有序地開展工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

收集2014—2017年密云區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及綜合醫(yī)院疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核及疑似患者1318例，其中肺結(jié)核患者健康管理納入公衛(wèi)項(xiàng)目前的2014年1月至2015年12月為671例，納入公衛(wèi)項(xiàng)目后的2016年1月至2017年12月為647例。

患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤及診斷信息來源于中國疾病預(yù)防控制中心疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)、區(qū)結(jié)防所的月報(bào)、季報(bào)及年報(bào)表、肺結(jié)核患者治療管理通知單、肺結(jié)核患者治療管理反饋單。

二、研究方法

1．實(shí)施方法：患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、追蹤、診斷和登記均嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[2]中的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料之間的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，采用線性趨勢性χ2檢驗(yàn)分析有序分組資料的線性變化趨勢，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.活動(dòng)性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)情況：2014年1月至2015年12月全區(qū)共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者404例，年均發(fā)病率為41.63/10萬(404/970 000)。其中，涂陽患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比為29.70%(120/404),涂陰患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比為31.68%(128/404)，未查痰患者構(gòu)成比為19.31%(78/404),結(jié)核性胸膜炎患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比為19.31%(78/404)； 納入公衛(wèi)項(xiàng)目后2年來發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者336例, 年均發(fā)病率為35.00/10萬(336/960 000)。涂陽患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比為33.93%(114/336)，涂陰患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比為33.33%(112/336)，未查痰患者構(gòu)成比為12.50%(42/336), 結(jié)核性胸膜炎患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比為20.24%(68/336)。納入公衛(wèi)項(xiàng)目后較納入前2年的活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)病率下降了6.63/10萬，涂陽患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比上升了4.22%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.515，P=0.218)；涂陰患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成比上升了1.65%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.228，P=0.633)；未查痰患者構(gòu)成比下降了6.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.266，P=0.012)。

2.可疑肺結(jié)核患者推薦轉(zhuǎn)診、追蹤情況：納入公衛(wèi)項(xiàng)目前2年全區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者 671例，轉(zhuǎn)診到位率為67.81%(455/671)、追蹤到位率為59.34%(54/91)，其他到位率為17.44%(117/671)(其他到位指未到本結(jié)防所門診就診但到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)就診和在追蹤時(shí)了解到患者已在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)排除了肺結(jié)核)，總體到位率為93.29%(626/671)；納入公衛(wèi)項(xiàng)目后非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核患者647例，轉(zhuǎn)診到位率為74.50%(482/647)、追蹤到位率為65.31%(32/49)，其他到位率為17.31%(112/647)，總體到位率為96.75%(626/647)。納入公衛(wèi)項(xiàng)目后較納入前2年的轉(zhuǎn)診到位率上升6.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.170，P=0.007)；追蹤到位率上升5.97%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.478，P=0.489)；總體到位率上升3.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.293，P=0.004)。

3.肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況： 納入公衛(wèi)項(xiàng)目前2年共治愈患者202例，新涂陽患者治愈率為87.78%(79/90)，涂陰患者完成治療率為97.32%(109/112)，總治愈率為93.07%(188/202)；納入公衛(wèi)項(xiàng)目后共治愈患者331例，涂陽患者治愈率為95.71%(134/140)，涂陰患者完成治療率為97.91%(187/191)，總治愈率為96.98%(321/331)。納入公衛(wèi)項(xiàng)目后較納入前2年涂陽患者治愈率上升了7.93%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.041，P=0.025)；治療成功率上升了0.59%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.107，P=0.744)；總治愈率上升了3.91%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.459，P=0.035)。

討 論

國家基本公衛(wèi)項(xiàng)目主要是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為轄區(qū)全體居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。2015年10月20日，國家出臺了《肺結(jié)核患者健康管理規(guī)范》，并于2016年把肺結(jié)核納入國家基本公共衛(wèi)生考核項(xiàng)目，將確診的結(jié)核病患者全部納入基本公衛(wèi)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范管理[4]。北京市密云區(qū)依照《北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳 財(cái)政部辦公廳 國家中醫(yī)藥局辦公室 關(guān)于印發(fā)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指導(dǎo)方案的通知〉的通知》(京衛(wèi)疾控〔2015〕80號)的文件精神，制定并下發(fā)了北京市密云區(qū)結(jié)核病患者健康管理績效考核方案，建立了考核結(jié)果通報(bào)制度，以及將考核結(jié)果與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制?？己藘?nèi)容包括肺結(jié)核患者管理率達(dá)到95%，肺結(jié)核患者首次面訪率達(dá)到95%，肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率達(dá)到95%，肺結(jié)核患者結(jié)案評估率達(dá)到95%。服務(wù)內(nèi)容包括篩查及推介轉(zhuǎn)診，第一次入戶隨訪，督導(dǎo)服藥和隨訪管理，結(jié)案評估。明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要認(rèn)真落實(shí)患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診，與區(qū)結(jié)防所密切配合開展患者追蹤，并根據(jù)區(qū)結(jié)防所確定的治療方案，對轄區(qū)內(nèi)的患者進(jìn)行居家治療管理及隨訪等。

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93.1%以上的肺結(jié)核患者首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等非結(jié)防機(jī)構(gòu)[5]。總體到位率反應(yīng)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診工作和結(jié)防機(jī)構(gòu)開展患者追蹤工作的綜合效果[6]。強(qiáng)化首診醫(yī)生對結(jié)核病患者的健康教育，動(dòng)員患者盡早到結(jié)防機(jī)構(gòu)治療[7]，對轄區(qū)結(jié)核病疫情的控制非常重要。本研究顯示，北京市密云區(qū)2014年1月至2015年12月肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率為67.81%，總體到位率為93.29%，低于國家標(biāo)準(zhǔn)(總體到位率達(dá)到95%)的指標(biāo)。自2016年1月起將結(jié)核病患者健康管理納入到公衛(wèi)項(xiàng)目后，通過2年的實(shí)踐，在結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診到位率上上升了6.69%，總體到位率達(dá)到 96.75%，高于全國平均水平(76.4%)[8]。說明將結(jié)核病患者健康管理納入到公衛(wèi)項(xiàng)目后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對肺結(jié)核患者或疑似患者的篩查和推介轉(zhuǎn)診工作。

《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》對肺結(jié)核患者管理提出了嚴(yán)格要求，規(guī)范了活動(dòng)性肺結(jié)核管理流程。北京市密云區(qū)要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)接到區(qū)結(jié)防所發(fā)放的肺結(jié)核患者治療管理通知單后，要在72 h內(nèi)與患者及其家屬聯(lián)系進(jìn)行首次入戶面談，對其進(jìn)行健康教育并確定如何對患者進(jìn)行督導(dǎo)管理的方式；督導(dǎo)員督導(dǎo)患者按時(shí)服藥并進(jìn)行隨訪評估，針對患者不同情況進(jìn)行分類干預(yù)，在患者停止抗結(jié)核藥物治療后，還要對其進(jìn)行結(jié)案評估?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》指出，對結(jié)核病患者的治療管理應(yīng)“以醫(yī)務(wù)人員為主，對肺結(jié)核患者開展直接面視下服藥，提高患者治療依從性，確?；颊咦龅饺桃?guī)律服藥”[2]；但這一管理模式在社區(qū)執(zhí)行起來有較大的難度，一定程度上影響了患者的治療依從性[9]。將結(jié)核病患者健康管理納入到公衛(wèi)項(xiàng)目后，針對患者不同情況進(jìn)行分類干預(yù)，以個(gè)體需求為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加能夠得到體現(xiàn)。主要措施為：(1)對于行動(dòng)不便、空巢老年患者將患者的服藥管理落實(shí)給購買服務(wù)的村醫(yī)，采取送藥上門，由村醫(yī)在全療程或強(qiáng)化期每天按時(shí)到患者家中送藥，在面視下督促患者服藥，詳細(xì)記錄患者服藥情況及不良反應(yīng)，督促患者按時(shí)去區(qū)定點(diǎn)結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)診查痰；(2)對于有一定文化的家庭采取以家庭督導(dǎo)治療管理模式為主，由家庭督導(dǎo)員對患者實(shí)施直接面視下的督導(dǎo)管理，記錄患者服藥情況，因此加強(qiáng)家庭督導(dǎo)員結(jié)核病相關(guān)知識的培訓(xùn)至關(guān)重要[10]；(3)對于不規(guī)律復(fù)診患者，采取以鎮(zhèn)政府主管衛(wèi)生副鎮(zhèn)長牽頭、村專業(yè)干事和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員攜手聯(lián)合為主的追訪模式，督促患者復(fù)查。本研究顯示，北京市密云區(qū)2014年1月至2015年12月肺結(jié)核患者新涂陽治愈率為87.78%，納入公衛(wèi)項(xiàng)目后肺結(jié)核患者新涂陽治愈率為95.71%，對患者的治療轉(zhuǎn)歸起到了積極作用。與劉立新和王強(qiáng)[11]研究的結(jié)果一致。

WHO于2015年提出了終止結(jié)核病策略，即到2035年結(jié)核病死亡例數(shù)和發(fā)病率在2015年的基礎(chǔ)上分別下降95%和90%[12]，要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，任務(wù)非常艱巨。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者規(guī)范管理納入公衛(wèi)項(xiàng)目，切實(shí)發(fā)揮了公衛(wèi)項(xiàng)目對肺結(jié)核患者健康管理的促進(jìn)作用。不足之處是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)雖然建立了績效考核制度，工作難度有所增加，對工作質(zhì)量的要求有所提高，但從實(shí)際操作層面仍存在過于籠統(tǒng)、無法量化等不足；同時(shí)公衛(wèi)項(xiàng)目并沒有給醫(yī)生收入帶來顯著增加，醫(yī)生服務(wù)的主動(dòng)性還需進(jìn)一步提高，為最終實(shí)現(xiàn)WHO提出的到2035年終止結(jié)核的目標(biāo)而努力。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知(國衛(wèi)辦基層函[2015]880號)[EB/OL]．北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2015(2015-10-15)[2015-10-27]．http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201510/3658751de5ce 4d70a4cfe3536b856f44.shtml.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：25-27.

[3] 潘湛，張琪，杜友愛．新醫(yī)改背景下地方醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的思考．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(1)：64-66．

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)財(cái)政部.國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)關(guān)于做好2015國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知(國衛(wèi)基層發(fā)[2015]67號) [EB/OL]. 北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，(2015-06-10)[2015-06-11]. http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201506/6134049 4c00e4ae4bca0ad8411a724a9.shtml.

[5] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志, 2012,34(8): 485-508.

[6] 肖和平.中國耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀與治療對策.中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(7):481-482.

[7] 王黎霞．中國結(jié)核病防治系列教材——中國結(jié)核病患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤．北京：中國疾病預(yù)防控制中心，2010．

[8] 肖東樓.全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010 年)終期評估報(bào)告.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2011：10-11.

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