趙 娟， 徐金操

中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100088

隨著工業(yè)外傷和交通事故發(fā)生率的增加，眶壁骨折患者逐漸增多，一般多在眶壁薄弱的內(nèi)側(cè)壁及下壁發(fā)生骨折及移位?？粝卤诠钦壑饕l(fā)生于眶下溝和眶下壁內(nèi)側(cè)，這種骨性結(jié)構(gòu)的缺損改變了眼眶徑線及眶內(nèi)壓力，引起眼球內(nèi)陷、突出和移位，造成眶內(nèi)容積及眼眶內(nèi)容物之間平衡關(guān)系的改變，引起復(fù)視、眼球活動(dòng)受限及眼瞼下垂及視力障礙等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)修復(fù)是目前治療眶下壁骨折最理想的方法，利用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合傳統(tǒng)入路或直接經(jīng)鼻腔入路手術(shù)具有可直視眶壁骨折的部位、直接評(píng)估傷情及制定手術(shù)方案等優(yōu)勢(shì)。因此，本文就眶下壁骨折的診斷、輔助檢查、手術(shù)指征、鼻內(nèi)鏡修復(fù)眼眶骨折的手術(shù)術(shù)式及各種修復(fù)材料的特點(diǎn)等內(nèi)容作一綜述。

1 眶下壁骨折的診斷及鑒別診斷

早期臨床多采用X線作為輔助檢查，但X線平片密度低，對(duì)視神經(jīng)管的骨折基本不能顯示，易造成漏診；CT(Computer tomography, CT)出現(xiàn)后雖提高了眼眶病變的診出率，但是早期的CT采樣和掃描方式不成熟，導(dǎo)致了圖像后處理技術(shù)也受到了限制，后來隨著CT技術(shù)和CT設(shè)備的迅猛發(fā)展，64多層螺旋CT出現(xiàn)，其檢查的直接征象為判斷眶骨骨質(zhì)的連續(xù)性中斷、變型及骨片移位，間接征象則因眼眶骨折引起的內(nèi)外軟組織損傷改變，眶下壁骨折導(dǎo)致眶內(nèi)容物嵌入上頜竇竇腔內(nèi)，形成淚滴狀，稱為“淚滴征”；64多層螺旋CT橫位結(jié)合冠狀位掃描及多面重建圖像，對(duì)眶下壁骨折診斷更加明確，互為補(bǔ)充，不易漏診，此外其掃描結(jié)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇、上頜竇入路探查也可以診斷眶下壁骨折，并能排除單純CT掃描檢查中出現(xiàn)的不同程度的假陰性和假陽(yáng)性的診斷結(jié)果[2]；目前，64多層螺旋CT結(jié)合冠狀位掃描及多層面三維重建圖像被認(rèn)為是診斷眶下壁骨折的最佳方法[3]。

2 眶下壁骨折手術(shù)時(shí)間的選擇

眶下壁是眼眶骨折易發(fā)生的部位，采取手術(shù)治療的目的是恢復(fù)眼球的解剖部位，解除眶內(nèi)容物的嵌頓，并對(duì)眶壁骨折處進(jìn)行復(fù)位及修補(bǔ)[4]，大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為傷后2周，不宜超過傷后3～4周。傷后1周內(nèi)，眼眶組織水腫明顯并伴有炎癥反應(yīng)；而傷后2周，組織水腫基本消退，解剖層次清楚，嵌頓或陷入的眶內(nèi)軟組織容易得到松解，也能比較準(zhǔn)確地劃定眼球內(nèi)陷和運(yùn)動(dòng)受限的程度。而傷后時(shí)間越長(zhǎng)，脫出的眶內(nèi)容物與骨孔破損處的粘連越重，剝離時(shí)出血多，操作困難且易造成眼眶脂肪丟失，從而影響眼外肌的松解與功能恢復(fù)，同時(shí)增加眼肌訓(xùn)練的難度[5]。

3 眶下壁骨折手術(shù)加植入修復(fù)材料治療的指征

眶下壁骨折后會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，若CT顯示沒有或僅有少許眶內(nèi)容物嵌頓，眼球內(nèi)陷在2 mm以內(nèi)，且運(yùn)動(dòng)無明顯障礙、無復(fù)視或復(fù)視對(duì)生活、學(xué)習(xí)干擾不大，可保守治療；若經(jīng)保守治療無效的，則行手術(shù)加植入修復(fù)材料治療，具體指征是：(1)通過保守治療后，視覺障礙性復(fù)視持續(xù)存在，無明顯改善者；(2)被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT結(jié)果顯示眼外肌嵌頓或陷入骨折處；(3)眼球內(nèi)陷≥3 mm，雙眼突出度相差>2 mm；(4)眶壁缺損>2 cm2，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷；(5)眼球移位>3 mm。

4 傳統(tǒng)眶下壁骨折手術(shù)方式

傳統(tǒng)治療眼眶骨折的手術(shù)方式主要采取經(jīng)眼瞼、結(jié)膜或皮膚的直接途徑，這些手術(shù)方式雖然操作簡(jiǎn)單、直接，但是由于眶下壁復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作不慎易出現(xiàn)溢淚、面部腫脹、唇部麻木、牙齒酸痛甚至形成瘺管[6]等，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

20世紀(jì)80年代晚期，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery, FESS)被引入到耳鼻咽喉科，后又被逐漸運(yùn)用到治療眶壁骨折的臨床實(shí)踐中，利用鼻內(nèi)鏡可直視眶壁骨折的部位，直接評(píng)估傷情及制定手術(shù)方案，并且手術(shù)視野清晰，安全、方便取凈骨折碎片，有利于植入支撐材料，降低視神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，解決面部切口皮膚瘢痕形成的問題，已被越來越多的臨床醫(yī)師接受和采用。

5 鼻內(nèi)鏡下眶下壁骨折的修復(fù)方式

5.1 經(jīng)柯-陸(Caldwell-Luc approach)入路加鼻內(nèi)鏡下上頜竇開窗術(shù)修復(fù)眶下壁骨折 柯-陸入路是指經(jīng)在上頜竇前庭溝切口開放上頜竇前壁，通過骨窗充分暴露眶下壁骨折部位，在鼻內(nèi)鏡下還納眶內(nèi)容物至正常位置，并復(fù)位眶底骨折或重建眶底，適用于單純的眶內(nèi)壁和眶下壁骨折。該手術(shù)切口解決了經(jīng)下瞼緣切口造成皮膚瘢痕的問題，達(dá)到了外形美觀的要求[7]，對(duì)于眶內(nèi)、外壁復(fù)合性骨折效果欠佳，因術(shù)后需要支撐物來恢復(fù)眼眶的完整性，于破損骨孔>2 cm2者效果較差[8]，且經(jīng)唇齦溝切口術(shù)后可出現(xiàn)局部口唇不同程度的麻木感。

5.2 鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)上頜竇、篩竇開窗入路修復(fù)眶下壁骨折 該手術(shù)方式主要切除患側(cè)鼻腔鉤突，修整鉤突尾端及上頜竇黏膜，暴露并擴(kuò)大上頜竇自然口，在不同角度內(nèi)鏡下清理竇腔內(nèi)的積血及碎骨片，并在鼻內(nèi)鏡下將脫入上頜竇腔內(nèi)的組織還納至眼眶，后植入修復(fù)材料對(duì)眶下壁起到支撐作用；該手術(shù)方式利用鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野，使術(shù)野清晰，入路方便，操作簡(jiǎn)單，出血量少，眶內(nèi)侵襲少，無面部瘢痕及避免唇齦溝切口術(shù)后出現(xiàn)面部腫脹、唇部麻木。

5.3 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇、篩竇及下瞼緣下切口聯(lián)合入路修復(fù)眶下壁骨折 對(duì)于鼻眶篩區(qū)復(fù)雜性的骨折，采用該手術(shù)方式有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)沿下瞼緣作平行瞼緣切口，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔切除鉤突及部分中鼻甲，將疝入鼻竇的眶內(nèi)軟組織完全還納，并根據(jù)骨折缺損范圍及形態(tài)，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將修復(fù)材料經(jīng)瞼緣下切口緊貼眶骨膜植入，覆蓋骨折缺損區(qū)，并在鼻內(nèi)鏡下判斷視神經(jīng)的位置，保護(hù)視神經(jīng)，并于鼻內(nèi)鏡直視下在篩竇/上頜竇內(nèi)填塞碘仿砂條，為骨折的復(fù)位提供支持作用。該手術(shù)方法特點(diǎn)：不損傷內(nèi)眥韌帶、淚道，可清楚地判斷視神經(jīng)的位置，避免損傷視神經(jīng)；結(jié)合瞼緣下切口，擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野，降低植入各種形態(tài)、大小和厚度的修復(fù)材料的難度；術(shù)后面部無明顯瘢痕，從而達(dá)到美學(xué)效果。

5.4 鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路修復(fù)眶下壁骨折 章華等[9]首次將經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路的方式應(yīng)用于修復(fù)眶下壁骨折中，該手術(shù)方式主要是應(yīng)用于上頜竇、翼腭窩或顳下窩等區(qū)域的病變切除，該手術(shù)方法的特點(diǎn)是：手術(shù)視野寬闊清晰、操作空間大，尤其是對(duì)修復(fù)眶下壁拐角處的骨折優(yōu)勢(shì)更加明顯；同時(shí)可以修復(fù)不同的竇腔病變；另外，顏面部皮膚無切口，達(dá)到美學(xué)的要求。

雖然利用鼻內(nèi)鏡下修復(fù)眶下壁骨折有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍然避免不了器械本身的缺陷：(1)術(shù)后可出現(xiàn)局部口唇伴有不同程度的麻木感；(2)適用范圍局限，僅適合于單純的眶內(nèi)壁或眶下壁骨折；(3)鏡頭易被血污染，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；(4)手術(shù)器械昂貴，醫(yī)師臨床操作技能要求嚴(yán)格。

6 鼻內(nèi)鏡下治療眶下壁骨折修復(fù)材料的應(yīng)用

目前眶下壁骨折修復(fù)材料種類有很多種，臨床常用的修復(fù)材料包括：自體骨、異體骨、高密度多孔聚乙烯(Medpor)、羥基磷灰石復(fù)合材料、硅膠板(Silastic plate)、Medpor-TITAN(鑲嵌鈦網(wǎng)高密度多孔聚乙烯種植體)種植體、預(yù)成型鈦網(wǎng)等[10-11]。

自體骨的特點(diǎn)：選用自體骨可以避免產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，具有一定的承載力，但其僅適用于兒童單純的眶下壁骨折，對(duì)于成年人復(fù)雜性的眶下壁骨折，選用自體骨不僅難以塑形，還會(huì)帶來患者其他部位的損傷，如應(yīng)用髂骨[12]可以引起跛行，腹外側(cè)皮神經(jīng)缺損導(dǎo)致感覺喪失，慢性供區(qū)疼痛等；目前在眶壁骨折修復(fù)術(shù)中已基本被淘汰。

羥基磷灰石復(fù)合材料的特點(diǎn)：有較好的組織相容性，而且該材料表面粗糙不易滑脫，穩(wěn)定性、承載力較好，且張力較大，缺點(diǎn)是脆性大，不易塑形，在植入過程中易發(fā)生斷裂，不易與周圍組織固定，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥重[13]。

醫(yī)用硅膠的特點(diǎn)：質(zhì)柔軟，彈性、可塑性好，可以修剪成任何形狀，而且價(jià)格低廉，但是材料本身硬度差，易變形，支撐力不夠，Verma等[14]提出，利用硅膠作為植入材料會(huì)在眶下壁骨折處形成囊性包塊，引起患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)視及眶下異物感。

Medpor-TITAN種植體的特點(diǎn)：適用于眶內(nèi)、下壁聯(lián)合骨折，有良好的剛性固定系統(tǒng)，為眶內(nèi)軟組織提供了牢固的保障，而且該材料更輕??；術(shù)中易于塑形，在金屬材料外面包裹Medpor材料，避免了手術(shù)操作中金屬材料不規(guī)則的棱角對(duì)眼眶周圍組織刮傷的發(fā)生；但材料本身價(jià)格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-16]。

預(yù)成型鈦網(wǎng)的特點(diǎn)：與組織的相容性好，無毒，組織反應(yīng)性輕；且易于修剪、塑形效果好、強(qiáng)度符合要求，抗打擊能力強(qiáng)；另外鈦網(wǎng)網(wǎng)孔大而密，有利于液體引流及肉芽組織貫穿生長(zhǎng)固定鈦網(wǎng)，材料本身無磁性，不磁化，對(duì)X線、CT、MRI、腦電圖等檢查無明顯影響[17]；目前該材料用于臨床上眶下壁骨折后有持續(xù)性復(fù)視的患者，以及三維重建CT提示眼球內(nèi)陷程度≥2 mm、眶壁缺損面積>10%的患者[18-19]。利用術(shù)前預(yù)成型技術(shù)為視神經(jīng)的走形提供了預(yù)留空間，可以避免視神經(jīng)的損傷[20]，能夠最大限度地使骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位，提高術(shù)后重建效果[21]。

綜上所述，目前應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔結(jié)合預(yù)成型鈦網(wǎng)作為植入材料修復(fù)眶下壁骨折的手術(shù)方式，更適合眶下壁骨折的修補(bǔ)重建，可提升眶下壁骨折術(shù)后的恢復(fù)效果，被廣泛應(yīng)用于臨床。

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