顏建華 謝青

[摘要]目的 探討利伐沙班預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓（DVT）形成的效果。方法 選取2015年11月～2017年4月我院收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。利伐沙班組行利伐沙班片治療，低分子肝素鈣組行低分子肝素鈣注射液治療。觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后12 h的凝血指標[血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]以及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后DVT發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后1、12 h的PLT、APTT水平均低于術(shù)前，ALT水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后1、12 h的PLT、APTT、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者經(jīng)6個月隨訪，利伐沙班組患者的DVT發(fā)生率為2.5%，低于低分子肝素鈣組的15.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折行利伐沙班治療對患者凝血功能影響小，可顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]利伐沙班；低分子肝素鈣；股骨粗隆間骨折；深靜脈血栓；臨床療效

[中圖分類號] R681.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0109-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Rivaroxaban in prevention of post-operative deep venous thrombosis （DVT） after intertrochanteric fracture of femur in elderly patients. Methods Altogether 80 elderly patients with intertrochanteric fractures of femur who were treated in our hospital from November 2015 to April 2017 were selected as the subjects， and divided into two groups according to the random number table method， with 40 cases in each group. The Rivaroxaban group was treated with Rivaroxaban Tablets， while the low molecular weight heparin calcium （LMWHC） group were administered with injection of LMWHC. The coagulation indexes before operation and at post-operative 1 and 12 hours， including platelet （PLT）， alanine aminotransferase （ALT） and activated partial thromboplastin time （APTT）， as well as intra-operative hemorrhage， post-operative drainage and post-operative deep vein thrombosis （DVT） incidence of two groups were observed. Results The PLT and APTT levels of the two groups at post-operative 1 and 12 hours were lower than those before operation， and the ALT levels of the two groups was higher than that before operation， with statistically significant difference （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of PLT， APTT and ALT between the two groups at post-operative 1 and 12 hours （P>0.05）. There were no statistically significant differences in intra-operative hemorrhage and drainage volume between the two groups （P>0.05）. All the patients were followed up for 6 months. The incidence of DVT of Rivaroxaban group was 2.5%， lower than that of LMWHC group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Application of Rivaroxaban in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture of femur has little effect on coagulation function， and can significantly reduce the incidence of post-operative DVT.

[Key words] Rivaroxaban； Low molecular weight heparin calcium； Intertrochanteric fracture of femur； Deep venous thrombosis； Clinical efficacy

老年股骨粗隆間骨折是一種常見的老年人疾病。在臨床上一般表現(xiàn)為外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走；大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋，還可伴有內(nèi)收畸形[1-3]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）是引起老年股骨粗隆間骨折患者死亡的一項重要原因[4]，因此預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT形成尤為重要。利伐沙班為近年來利用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓的新藥物，大部分試驗均證明該藥物療效理想，臨床使用安全性較高。而低分子鈣素是當前應(yīng)用較廣泛的抗血栓形成藥物，于治療已經(jīng)產(chǎn)生的深部靜脈血栓效果顯著。已有研究顯示，老年股骨粗隆間骨折患者行利伐沙班治療相比低分子鈣素更有利于降低術(shù)后DVT的發(fā)生率[5-6]。本研究進一步探討利伐沙班應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折對凝血指標的影響及預(yù)防術(shù)后DVT形成的效果，旨在為臨床提供應(yīng)用參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年11月～2017年4月我院收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分成利伐沙班組、低分子肝素鈣組。利伐沙班組40例，男18例，女22例；年齡60～80歲，平均（68±7.5）歲；股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定32例，動力髖螺釘（DHS）固定8例。低分子肝素鈣組40例，男17例，女23例；年齡62～88歲，平均（71±5.6）歲；PFNA固定33例，DHS固定7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：患者經(jīng)確診為股骨粗隆間骨折；需行手術(shù)治療，且具有手術(shù)指征；患者及其家屬簽署知情同意；配合觀察及治療，接受術(shù)后訪視。排除標準：嚴重神經(jīng)及血管受損；外傷史不明確；存在明顯手術(shù)禁忌證；惡性腫瘤者；腦血管疾病者；凝血功能異常者；需行抗凝藥物治療的合并出血性疾病者。

1.3方法

兩組患者入院后完善檢查，及時抬高患側(cè)肢體，同時實施牽引，給予下肢深靜脈血栓預(yù)防教育。利伐沙班組患者術(shù)后6～10 h行利伐沙班片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H20100464，產(chǎn)品批號：BXG9601，規(guī)格：10 mg/片）治療，10 mg/次，1次/d，持續(xù)2周用藥。低分子肝素鈣組為術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣（商品名：賽博利，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，產(chǎn)品批號：121030，規(guī)格：1 ml∶5000 IU），皮下注射2500 IU/d，持續(xù)2周用藥?；颊咝g(shù)后均抬高患肢，適量使用抗感染藥物2～3 d，根據(jù)實際情況進行股四頭肌訓(xùn)練，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，定時復(fù)查血常規(guī)知曉血紅蛋白變化情況，術(shù)后7 d實施下肢靜脈彩超檢查。

1.4觀察指標

①檢測患者血常規(guī)，統(tǒng)計血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）數(shù)值，對比兩組術(shù)前、術(shù)后1 h與術(shù)后12 h所測PLT、ALT及APTT的變化情況；②統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。③統(tǒng)計術(shù)后隨訪6個月內(nèi)兩組患者的DVT發(fā)生率，DVT診斷要求：患者起病急，患側(cè)肢體程度不等腫脹、疼痛，伴有淺靜脈怒張，皮膚暗紅、皮溫稍高，腹股溝部位和小腿存在明顯壓痛，霍曼斯征陽性，影像學(xué)檢查結(jié)果提示血栓形成，靜脈血流圖、靜脈造影輔助檢查明確診斷[7-8]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者凝血指標的比較

兩組患者術(shù)后1、12 h的PLT、APTT水平均低于術(shù)前，ALT水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1、12 h的PLT、APTT、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的比較

兩組患者均未出現(xiàn)嚴重出血及血腫。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者DVT發(fā)生情況的比較

患者均隨訪6個月，隨訪期間，利伐沙班組發(fā)生1例DVT，發(fā)生率為2.5%；低分子肝素鈣組發(fā)生6例DVT，發(fā)生率為15.0%。兩組的DVT發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。7例DVT患者中患側(cè)股靜脈與腘靜脈分別2例，繼續(xù)給予抗凝、脫水等治療，腫脹有所消退，彩超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)血栓，3例患者血小板發(fā)生異常升高，藥物停用后1周好轉(zhuǎn)。

3討論

老年股骨粗隆間骨折為臨床常見髖部周圍骨折，手術(shù)治療逐漸成為主流。研究顯示，血液高凝狀態(tài)、靜脈血流停滯、靜脈損傷是三大影響靜脈血栓栓塞癥的危險因素[9-10]。老年患者存在老齡、糖尿病、冠心病等多重繼發(fā)性危險因素，故行骨科手術(shù)治療存在較高危險分度。國外研究顯示，髖部骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生率可高達42%[11]。DVT出現(xiàn)可并發(fā)遠期下肢深靜脈功能障礙及致命性肺栓塞，造成嚴重后果，因此臨床預(yù)防術(shù)后DVT形成至關(guān)重要。

當前，臨床預(yù)防術(shù)后DVT有物理預(yù)防、基本預(yù)防、藥物預(yù)防三種方式。物理預(yù)防主要通過氣囊間歇性充氣，促使足底、下肢靜脈受壓，減少血液瘀滯，進而降低術(shù)后DVT發(fā)生率[12-13]?；绢A(yù)防則貫穿圍術(shù)期整個過程，含括術(shù)前宣教、基礎(chǔ)準備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后抬肢等，促靜脈回流等。藥物預(yù)防則作為骨科手術(shù)的主要預(yù)防措施。國外學(xué)者對比物理與藥物預(yù)防措施效果發(fā)現(xiàn)，藥物預(yù)防DVT的有效性及安全性優(yōu)于非藥物預(yù)防[14]。目前，臨床常用預(yù)防藥物以低分子肝素、Xa因子抑制劑為主。低分子肝素在防治DVT方面近年來多有報道，其主要通過注射給藥完成治療，效果明確。但有研究顯示，低分子肝素存在增加患者輕微出血發(fā)生率的風(fēng)險[15]。且該治療方式需要注射給藥，容易誘發(fā)皮下血腫，患者不易接受。相關(guān)研究顯示，低分子肝素治療下患者術(shù)后DVT形成率仍高達10%～20%[16]。而利伐沙班是一種新型的凝血Xa因子抑制劑，能夠高效地選擇性性地與Xa因子的活性位點結(jié)合，從而抑制血栓的形成[17]。Burgazli等[18]的研究顯示，與低分子肝素鈣相比，利伐沙班具有以下優(yōu)點：①口服給藥，不需要注射；②見效快，劑量定；③適用范圍廣，安全性高；④產(chǎn)生的代謝物對腎臟影響較?。虎菖c多種藥物基本不發(fā)生相互作用。梁法瑞等[19]的研究顯示，利伐沙班治療老年股骨粗隆間骨折相比低分子肝素更易于實現(xiàn)，不增加出血風(fēng)險的同時降低術(shù)后DVT形成率。黃永棟等[20]的研究顯示，兩種藥物治療對患者肝腎功能均無顯著影響，且不存在手術(shù)過程大出血，但利伐沙班對患者凝血指標的影響更小，防治效果更理想。另有資料顯示，利伐沙班抗凝治療下患者術(shù)后雙下肢深靜脈血栓率為6.2%，低于低分子肝素組的24.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、12 h的PLT、APTT水平均低于術(shù)前，ALT水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1、12 h的PLT、APTT、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；利伐沙班組DVT發(fā)生率為2.5%，低于低分子肝素鈣組的15.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步驗證了上述研究，提示利伐沙班預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT效果理想，安全可靠。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折行利伐沙班治療對患者凝血功能影響較小，可顯著降低術(shù)后DVT發(fā)生率。本研究的不足在于隨訪時間較短，統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定局限性，臨床樣本數(shù)量較少，影響結(jié)果普遍性，故在今后的工作中將做進一步的長期隨訪、大樣本的研究與檢驗，提高結(jié)論說服力。

[參考文獻]

[1]Rong Z，Xu Z，Sun Y，et al.Deep venous thrombosis in the nonoperated leg after primary major lower extremity arthroplasty：a retrospective study based on diagnosis using venography[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2015，26（7）：762-766.

[2]李寧，羅漢文，涂澤松，等.不同劑量利伐沙班防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2017， 27（8）：1250-1253.

[3]余芳，李志華，付霞麗，等.補陽還五湯聯(lián)合利伐沙班預(yù)防髖部周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效分析[J].四川中醫(yī)，2018，36（2）：140-143.

[4]魏俊強，王新宇，金宇，等.利伐沙班對股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后失血風(fēng)險和深靜脈血栓形成的效果及安全性研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（10）：91-93.

[5]張澤立，劉文明，張源，等.利伐沙班在重型顱腦損傷術(shù)后深靜脈血栓防治中的效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017， 97（45）：3558-3561.

[6]邵正海，張玉發(fā)，許晨輝，等.利伐沙班對老年股骨粗隆間骨折股骨頭置換術(shù)后DVT發(fā)生的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（5）：738-740.

[7]李正，樊立宏，董煒，等.血栓通注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成療效及對患者血液流變學(xué)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（21）：4175-4178.

[8]Zhang BF，Wei X，Huang H，et al. Deep vein thrombosis in bilateral lower extremities after hip fracture： a retrospective study of 463 patients[J].Clin Interv Aging，2018，13（1）：681-689.

[9]Zhang YM，Jiang X，Sun YS.Effect of rivaroxaban on preventing deep vein thrombosis in aged diabetics with femoral neck fractures after hip replacement[J].Biosci Rep，2017，37（3）：BSR20170289.

[10]董文君，錢燕.不同時限利伐沙班預(yù)防單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果評價[J].骨科，2016，7（5）：364-367.

[11]Protty MB，Aithal S，Hickey B，et al.Mechanical prophylaxis after hip fracture：what is the risk of deep vein thrombosis： A retrospective observational study[J].Bmj Open，2015，5（2）：e006956.

[12]王國勝，續(xù)斌，高健，等.利伐沙班聯(lián)合血塞通在預(yù)防老年髖部術(shù)后深靜脈血栓形成中的療效及對血液高凝狀態(tài)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（15）：2924-2927.

[13]Luksameearunothai K，Sangasoongsong P，Kulachote N，et al.Usefulness of clinical predictors for preoperative screening of deep vein thrombosis in hip fractures[J].BMC Musculoskelet Disord，2017，18（1）：208.

[14]Chen K，Yu GF，Huang JY，et al.Incidence and risk factors of early deep venous thrombosis after varicose vein surgery with routine use of a tourniquet[J].Thrombosis Research，2015，135（6）：1052-1056.

[15]劉劍偉，蔣衛(wèi)平.不同時間點利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的療效研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（7）：112-115.

[16]張晶，杜耿，劉偉，等.全髖關(guān)節(jié)置換患者注射低相對分子質(zhì)量肝素與口服利伐沙班對深靜脈血栓形成的預(yù)防效果比較[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：756-758.

[17]Pan Y，Zhao J，Mei J，et al.Evaluation of nonpermanent inferior vena cava filter placement in patients with deep venous thrombosis after lower extremity fracture：a single-center retrospective study[J]. Phlebology，2015，56（1）：395.

[18]Burgazli KM，Atmaca N，Mericliler M，et al.Deep vein thrombosis and novel oral anticoagulants：a clinical review[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（23）：3123-3131.

[19]梁法瑞，韋標方.利伐沙班和低分子肝素預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓效果比較[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，53（5）：565-567.

[20]黃永棟，蔣衛(wèi)平，趙輝，等.利伐沙班和低分子肝素鈣預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的效果比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（2）：134-137.

[21]倪偉峰，趙勇，肖海軍.口服利伐沙班對老年髖部骨折手術(shù)患者出院后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防效果[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2017，26（3）：158-162.

（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：閆 佩）