陳曉軍

正常的月經是生育年齡的婦女在卵巢周期性排卵的調控下出現的規(guī)則周期性子宮內膜剝脫出血。通常情況下，月經周期是21～35天，經期5天左右，每次月經的出血量大概在5～80毫升。但是有相當一部分育齡婦女有不同與此的月經規(guī)律，有的每2個月來一次月經，有的一年才有一次月經。但無論什么情況，正常月經的共同特點是：①月經周期規(guī)律；②兩次月經來潮的間隔時間是固定的；③月經量和持續(xù)時間規(guī)律，每次月經來潮的量差不多，不會一次多，一次少。

但是，如果本次月經周期或經量與自己本身以往的規(guī)律不同，就不能算是正常的月經來潮。這種貌似正常的“月經”通常表現為月經周期時長時短，或者雖然月經周期還是比較規(guī)律的，但月經量時多時少。造成這種貌似正常的“月經”有很多原因，包括卵巢功能失調、子宮內膜病變、子宮肌瘤、宮頸病變等。不管哪一種都不是正常的，如果置之不理，都可能造成嚴重的甚至是無法逆轉的病變。

這里著重介紹兩種常見情況。一是異位妊娠?；颊咴陆浺恢卑凑Ｒ?guī)律來潮，但最后一次月經量較平時少了很多，之后就出現陰道出血淋漓不盡或者一側下腹部疼痛，如不及時處理，可能發(fā)生異位妊娠破裂出血，危及生命安全。另一種情況是多囊卵巢綜合征或子宮內膜增生，患者月經周期時長時短，有時候半個月來一次月經，有時候兩個月也不來一次，每次月經的量也不規(guī)律，時多時少。長此以往，不僅無法生育，而且可能發(fā)生子宮內膜癌。

總而言之，正常的月經是以卵巢規(guī)則排卵為基礎的，月經正常的育齡婦女都有自己的周期、經期和經量規(guī)律，雖然人與人之間各不相同，但每個人自己的規(guī)律和特點是相對規(guī)則不變的。每位女性都應留心自己的月經情況，一旦出現有異于平時月經規(guī)律的情況，建議及時就醫(yī)檢查，防患于未然。

子宮內膜增生癥的預防

在工作中經常非常遺憾地遇到這種情況，病人一兩年前得了子宮內膜單純性增生，明明嚴格按醫(yī)生的醫(yī)囑治療好了，結果停止治療沒到半年一年又出現月經失調，刮宮又是子宮內膜單純性增生，甚至有的進展為復雜或者不典型性增生。還有的病人一坐到診臺前就開始抱怨：這個子宮內膜增生都刮了四五回了，怎么還是不好。

為什么會發(fā)生這些情況呢？其實大多數子宮內膜增生癥并不難治療，關鍵的問題不是治療而是預防。上面提到的這些病人，其實在嚴格按照醫(yī)囑進行正規(guī)治療后，90%以上都能夠治愈。但子宮內膜增生癥的病因并不在子宮內膜本身，而在于卵巢功能失調，是由于卵巢長期不排卵，只有雌激素分泌沒有孕激素分泌，導致子宮內膜受到長期的雌激素刺激而缺少有效的孕激素拮抗，才造成子宮內膜異常增生。臨床上對子宮內膜增生癥的治療只是給予足量的孕激素，讓異常增生的內膜逆轉為正常子宮內膜。這種方法只治療了子宮內膜，卻沒有處理造成內膜增生的卵巢功能失調問題。這就是為什么很多病人在子宮內膜增生癥治愈停藥以后，很快又再次發(fā)生內膜增生性病變了。

如何預防子宮內膜增生癥呢？一般在子宮內膜增生癥得到有效治療后，就應當啟動預防程序。

有生育要求的婦女

對于有生育要求的婦女，促進卵巢有效排卵就是最好的預防措施。建議到生殖內分泌科就診，接受輔助生育治療，例如促排卵治療等。因為這些婦女卵巢功能異常，不能有效自發(fā)排卵，才會導致內膜病變。所以，即使內膜病變已治愈，如果不采取有效措施促使卵巢排卵，卵巢通常還是不會自行排卵，靠自己自然受孕的概率非常小。

沒有生育要求的婦女

對于沒有生育要求的婦女，預防措施是保證有效的孕激素對內膜的保護。有一些措施可以供患者根據自己的情況進行選擇。首先可以周期性口服避孕藥媽富隆，好處是可以保證規(guī)則的月經來潮，讓子宮內膜規(guī)則剝脫，起到有效保護的作用；同時，口服避孕藥可抑制卵巢排卵，一來可以有效地避孕，二來讓卵巢得到充分的休息，期望使用3～6個月經周期后停藥，卵巢功能能夠恢復，重新排卵。缺點在于每個月經周期都要連續(xù)21天服用，比較麻煩。部分病人服藥后胃口大開，體重增加。另外，對于有心腦血管疾病、吸煙、乳腺疾病、血栓形成傾向等問題的患者不適合服用。有子宮肌瘤的患者，一般口服避孕藥對肌瘤沒有太大影響，但應當嚴密隨訪。

其次可以選擇左炔諾孕酮宮內節(jié)育器（曼月樂環(huán)）。曼月樂含有的緩釋左炔諾孕酮是高效孕激素。放置在子宮內，藥物緩釋五年，使子宮內膜可逆性地高度萎縮，起到有效的保護子宮內膜的作用，放置期間月經不來潮或者僅有點滴出血，尤其適用于有痛經的患者。好處在于局部使用，方便安全。缺點在于比較貴，有些病人因為宮腔形態(tài)不合適或者大量陰道出血等情況放置失敗。還可以選擇孕激素后半周期治療。在月經后半周期服用孕激素10天，和子宮內膜單純性增生孕激素治療的方法是一樣的。優(yōu)缺點和口服避孕藥相似，但不抑制卵巢排卵。

比較激進的治療方法是子宮內膜去除術，就是在宮腔鏡下切除子宮內膜功能層，術后無月經來潮，同時將不可逆地喪失生育功能。適用于沒有生育要求，不適合或者不希望服用藥物預防的患者。但需注意，內膜去除術不可能一次能把所有的內膜功能層全部切除，術后可能仍有部分內膜生長，月經來潮，需再次手術或嚴密隨訪。

部分病人因為有各種合并癥或者其他一些自身原因不愿采用上面任何一種預防措施。在這種情況下，就要求患者嚴密觀察自己的月經情況，如果超過正常月經周期仍無月經來潮，或者月經量時多時少，月經周期時長時短都提示有異常，都要及時到醫(yī)院就診。

預防持續(xù)時間

目前對于究竟要采取多長時間的預防措施沒有明確的共識。除了曼月樂環(huán)可以放置五年外，一般建議口服避孕藥或者孕激素后半周期治療至少持續(xù)3～6月。目前由于口服避孕藥的安全性被廣泛認可，可以持續(xù)服用更長時間。

停止預防措施后，患者仍需要嚴密觀察自己的月經情況。如果超過正常月經周期仍無月經來潮，或者月經量時多時少，月經周期時長時短，都提示有異常，都要及時到醫(yī)院就診。如果患者在圍絕經期發(fā)病，治療結束后，單用孕激素治療后月經仍不來潮，說明已基本進入絕經狀態(tài)，這時建議嚴密隨訪，不再服用藥物預防。