李紅霞+代小蘭+陳小麗+周陶然

摘 要 1例老年女性因慢性阻塞性肺疾病急性加重期接受美羅培南、低分子肝素治療1 d后出現(xiàn)黑便、血小板減少。停用低分子肝素后，黑便好轉，但血小板進一步減少，停用美羅培南后血小板逐步恢復?？紤]為美羅培南引起血小板減少，聯(lián)合低分子肝素導致消化道出血。

關鍵詞 美羅培南 血小板減少 低分子肝素

中圖分類號：R978.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）23-0052-03

One case of meropenem-induced thrombocytopenia

LI Hongxia1， DAI Xiaolan1， CHEN Xiaoli1， ZHOU Taoren2

（1. The 113th Hospital of PLA， Ningbo 315040， China； 2. Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT An elderly woman with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease was treated with meropenem and low molecular weight heparin. She got melena with thrombocytopenia after one day treatment. The melena status was improved but the platelets were further reduced after the heparin was discontinued， and then the platelets were progressively increased after meropenem was also discontinued. We considered that meropenem might cause thrombocytopenia， and gastrointestinal bleeding might be induced when it was used in combination with low molecular weight heparin.

KEY WORDS meropenem； thrombocytopenia； low molecular weight heparin

美羅培南為治療革蘭陰性菌嚴重感染的常用碳青霉烯類藥物。常見不良反應有皮膚變態(tài)反應和胃腸道反應等，偶有引起血小板減少的報道[1-3]。本文報道1例美羅培南導致血小板減少的病例。

1 病史介紹

1.1 診療經(jīng)過

患者女，85歲，反復咳嗽、咳痰8年，多于季節(jié)轉換或天氣變冷時發(fā)作，經(jīng)抗感染等治療后均能緩解，3年前出現(xiàn)活動后氣短，既往無血液及免疫系統(tǒng)疾病。2017年2月5日受涼后出現(xiàn)喘息加重，咳白黏痰，CT示兩肺氣腫、左肺上葉少許滲出影。2月6日以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收入院。予美羅培南（深圳海濱制藥有限公司，生產(chǎn)批號：9161104155）抗感染，多索茶堿、氨溴索平喘化痰止咳、低分子肝素抗凝等對癥治療。入院后首次血常規(guī)示血小板正常，2月7日晨解黑便1次，復查發(fā)現(xiàn)血小板降低，白細胞及紅細胞降低，疑為美羅培南引起的血小板減少，合用低分子肝素導致消化道出血。停用低分子肝素，并靜脈滴注泮托拉唑抑酸，因抗感染需要未停用美羅培南。2月9日大便顏色正常，之后未再出現(xiàn)黑便，且患者咳痰、喘息好轉，但血小板仍進行性下降，并出現(xiàn)紅細胞降低，白細胞仍無降低。2月13日停用美羅培南，改為頭孢曲松，2月14日、2月20日、2月26日血小板呈逐步回升趨勢。

1.2 診斷

診斷為：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（D組）；②冠心病，心功能Ⅲ級（NYHA）；③帕金森??；④腦梗死后。

1.3 輔助檢查和醫(yī)囑

患者入院后進行的輔助檢查見表1、表2?；颊呷朐汉筢t(yī)囑見表3。

2 討論

2.1 相關性

患者在使用美羅培南和低分子肝素1 d后即出現(xiàn)血小板減少并出現(xiàn)黑便，停用低分子肝素并予泮托拉唑護胃后未再出現(xiàn)黑便。感染好轉時血小板仍有進行性下降，停用美羅培南后血小板開始回升。整個治療過程中其他藥物均未作任何調(diào)整，故該患者血小板降低可排除低分子肝素引發(fā)的肝素誘導的血小板減少癥（HIT）[4]和細菌毒素引起的血小板生成抑制及破壞、消耗增加，與其他藥物也無時間相關性，基本可判定血小板減少是由美羅培南引起，同時使用低分子肝素誘發(fā)了出血。

2.2 流行病學

通過萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫搜索2000年1月1日至2017年4月1日美羅培南相關文獻，其中不良反應個例共19篇，血小板減少者3例；美羅培南不良反應統(tǒng)計共4篇[5-8]，統(tǒng)計結果顯示血小板減少的構成比在 0.97%～1.23%。

2.3 機制

藥源性血小板減少癥主要有3種發(fā)病機制：免疫性血小板減少癥、非免疫性血小板減少癥和骨髓抑制性血小板減少癥。美羅培南導致血小板減少的機制屬于免疫性血小板減少癥，與藥物變態(tài)反應相關，即藥物誘發(fā)體內(nèi)的血小板自身反應性抗體，與血小板表面自身抗原結合，導致體內(nèi)免疫反應，直接或間接導致血小板的破壞或生成減少[3]。

2.4 啟示

美羅培南誘發(fā)血小板減少的案例很少，但也不容忽視，尤其是高齡老人和腎功能不全的患者[9-10]，應用于這些患者時需根據(jù)其腎功能情況減少劑量或延長給藥間隔時間，監(jiān)測凝血時間及血小板計數(shù)。

幾乎所有全身性感染患者都可發(fā)生凝血增強以及纖溶抑制[11]，使用低分子肝素早期干預，能顯著降低感染性休克患者DIC的發(fā)生率和死亡率[12]，故重癥感染患者常在抗感染的同時應用低分子肝素。如美羅培南引起血小板減少，同時使用低分子肝素可增加出血風險，需要嚴密觀察是否有黑便、瘀斑等出血表現(xiàn)。

參考文獻

[1] 林華， 李金龍， 王磊. 美羅培南致血小板降低1例[J]. 藥物鑒定， 2008， 17（5）： 25.

[2] 張俊忠. 美羅培南誘發(fā)嚴重血小板減少癥1例[J]. 藥物流行病學雜志， 2004， 13（6）： 350.

[3] 吳瑩， 肖明生. 美羅培南致嚴重血小板減少癥1例[J]. 實驗與檢驗醫(yī)學， 2015， 33（3）： 388-389.

[4] 梁錦湄， 柴棟. 1例低分子肝素誘導血小板減少的肺栓塞患者的藥學監(jiān)護[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測， 2016， 13（3）： 157-159.

[5] 官東秀， 俸小平. 美羅培南藥物不良反應163例分析[J].齊魯藥事， 2009， 28（4）： 252-253.

[6] 李志業(yè)， 冀建偉， 邢玲. 美羅培南的神經(jīng)毒性不良反應分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2016， 19（15）： 120-121.

[7] 林森， 臧美春. 美羅培南不良反應文獻概述[J]. 中國藥物濫用防治雜志， 2013， 19（6）： 366-367.

[8] 官東秀， 馮祚臻， 俸小平， 等. 美羅培南的藥品不良反應文獻分析[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析， 2009， 9（5）： 397-398.

[9] Nicolau DP. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of meropenem[J]. Clin Infect Dis， 2008， 47（S1）： S32-S40.

[10] Baldwin CM， Lyseng-Williamson KA， Keam SJ. Meropenem：a review of its use in the treatment of serious bacterial infections[J]. Drugs， 2008， 68（6）： 803-838.

[11] Grahbbe E， Lierse W， Winkler R. The perirectal fascia： morphology and use in staging of rectal carcinoma [J]. Radiology， 1983， 149（1）： 241-246.

[12] 張楚明. 感染性休克低分子肝素早期干預預防彌散性血管內(nèi)凝血[J]. 實用醫(yī)學雜志， 200， 21（24）： 2793-2794.