黃永軍

山東省濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256800

隨著當(dāng)前人口老齡化的問題越來越嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨折風(fēng)險也正隨著年齡的增加而提高，大量的老年人因下肢骨折需要進(jìn)行手術(shù)的病例逐漸增多。老年患者往往合并有多種疾病，其體質(zhì)弱并且缺乏足夠的代償能力，對麻醉的要求相比年輕人要高很多[1]。而高齡患者手術(shù)風(fēng)險更大，麻醉風(fēng)險也更大，因此比較容易造成意外。在對老年患者進(jìn)行手術(shù)前，麻醉醫(yī)師通常都要根據(jù)患者精神和體格狀態(tài)制定合理的麻醉方案，選擇合適的方式進(jìn)行麻醉處理。該次研究選取該院2015年7月—2016年7月期間收治的90例下肢骨折需行手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院選取90例老年骨科下肢骨折患者作為該次研究對象，所選研究對象中男性48例，女性42例；年齡 60～78 歲，平均年齡（67.94±2.58）歲。 將其隨機(jī)分為A組和B組，每組45例，對比兩組患者的一般資料，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對該次研究所選患者要求手術(shù)前8 h禁食。患者進(jìn)入手術(shù)室后，將其靜脈通路開放，經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧，對患者的收縮壓、血氧飽和度、心率以及心電圖表現(xiàn)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。要求兩組患者都保持側(cè)臥姿勢，選擇L3～4椎間隙進(jìn)行針內(nèi)針腰硬聯(lián)合麻醉方式，至患者腦脊液從針尾流出后，對兩組患者分別注射不同藥物。

A組患者于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%濃度15 mg的鹽酸羅哌卡因，B組患者注射0.5%濃度15 mg的鹽酸布比卡因，兩組患者藥物注射時間都為20 s左右。注射藥物后，放置硬膜外導(dǎo)管，固定好導(dǎo)管。然后將患者調(diào)整為仰臥姿勢，在15 min時間內(nèi)調(diào)節(jié)患者體位至麻醉平面T10下，依據(jù)手術(shù)過程中患者具體的狀態(tài)，對患者維持1.5%濃度的利多卡因，利多卡因通過硬膜外導(dǎo)管注射。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者感覺神經(jīng)阻滯、維持以及固定的時間。評價患者的阻滯情況：3級，患者下肢幾乎完全不能活動；2級，患者癥狀得以緩解，踝關(guān)節(jié)可屈但膝關(guān)節(jié)不可屈；1級，患者能較為自由地活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，但不能抬腿；0級，患者未出現(xiàn)任何阻滯癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

收縮壓方面，A 組患者（132.76±17.53）mmHg，B 組患者（133.18±19.24）mmHg，兩組結(jié)果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血氧飽和度方面，A 組患者（78.93±18.64）%，B 組患者（78.35±18.23）%，兩組結(jié)果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心率方面，A 組患者（108.78±25.36）次/min，B 組患者（109.07±26.67）次/min，兩組結(jié)果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別收縮壓（m m H g）血氧飽和度（%） 心率（次/m i n）A 組（n=4 5）B 組（n=4 5）t P 1 3 2.7 6±1 7.5 3 1 3 3.1 8±1 9.2 4 0.1 0 8 2 0.9 1 4 0 7 8.9 3±1 8.6 4 7 8.3 5±1 8.2 3 0.1 4 9 2 0.8 8 1 7 1 0 8.7 8±2 5.3 6 1 0 9.0 7±2 6.6 7 0.0 5 2 9 0.9 5 8 0

2.2 阻滯結(jié)果

在阻滯維持時間方面，A組患者為（142.56±25.84）min，B 組患者為（211.75±29.36）min，A 組患者顯著低于B組患者，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在最大運(yùn)動阻滯時間方面，A組患者為（21.04±2.27）min，B組患者為 （10.46±2.01）min，A組患者高于 B組患者，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。阻滯維持時間和最大運(yùn)動阻滯時間結(jié)果見表2。

表2 兩組患者阻滯維持時間及最大運(yùn)動阻滯時間對比[（±s），min]

表2 兩組患者阻滯維持時間及最大運(yùn)動阻滯時間對比[（±s），min]

組別阻滯維持時間 最大運(yùn)動阻滯時間A 組（n=4 5）B 組（n=4 5）t P 1 4 2.5 6±2 5.8 4 2 1 1.7 5±2 9.3 6 1 1.8 6 7 1 0.0 0 0 0 2 1.0 4±2.2 7 1 0.4 6±2.0 1 2 3.4 0 7 9 0.0 0 0 0

A組患者0級9例，1級10例，2級13例，3級13例；B組患者0級11例，1級6例，2級14例，3級14例。兩組患者阻滯評級結(jié)果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。阻滯評級結(jié)果見表 3。

表3 兩組患者阻滯評分結(jié)果對比（n）

3 討論

老年患者體質(zhì)較弱，身體代償能力較差，并且大多數(shù)合并多種疾病，因此手術(shù)以及麻醉都會對老年患者造成較為顯著的不利影響[2]。在對老年患者進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，在圍手術(shù)麻醉期需要有效預(yù)防老年患者發(fā)生腦卒中，因此需要選用合適的麻醉藥物，降低靶器官受損的可能性[3]。傳統(tǒng)麻醉手術(shù)中，硬膜外阻滯需要很長的時間，藥效的作用也比較緩慢，因此對于麻醉效果的控制不利，患者容易出現(xiàn)血壓波動，造成阻滯不全，難以保證手術(shù)成功率。當(dāng)患者進(jìn)行全麻時，其呼吸循環(huán)系統(tǒng)容易受到影響，手術(shù)后也容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉主要借助腰麻及硬膜外麻醉的優(yōu)勢，充分改善麻醉效果，從而提升麻醉安全性和效率。但腰硬聯(lián)合麻醉也在一定程度上提升了對操作者操作水平的要求，不能簡單地認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉就是以腰麻為基礎(chǔ)的硬腰外阻滯。腰硬聯(lián)合麻醉不僅能夠充分結(jié)合上述兩種麻醉方式的優(yōu)勢，還能相互補(bǔ)短缺陷。腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于：起效快并且療效好；沒有麻醉時間的限制；局部用藥量較??；不容易導(dǎo)致麻醉中毒的情況出現(xiàn)；有助于術(shù)后進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。雖然如此，腰硬聯(lián)合麻醉也不是完全沒有缺陷，其風(fēng)險在于相比傳統(tǒng)的單一麻醉方法，腰硬聯(lián)合麻醉法更復(fù)雜，管理起來較為困難，也因此帶來了一定的危險性，而且需要麻醉醫(yī)師擁有較高的麻醉操作水平及麻醉操作經(jīng)驗(yàn)才能夠順利完成。另外腰硬聯(lián)合麻醉也會使患者產(chǎn)生并發(fā)癥，并且可能是傳統(tǒng)麻醉下不會出現(xiàn)的并發(fā)癥類型，給預(yù)后工作帶來一定挑戰(zhàn)。

鹽酸羅哌卡因是一種無菌等滲水溶液，相比鹽酸布比卡因具有更大的運(yùn)動阻滯分離度，清除率也較高，是更加適合鎮(zhèn)痛的藥物。自從發(fā)現(xiàn)長效局麻可能會造成心臟驟停之后，人們一直都在尋找具有較低脂溶性的具有更高安全性的替代品。羅哌卡因就屬于這種新型長效酰胺類的局部麻醉藥物，它具有較長的作用時間，并且麻醉和止痛效果明顯。同時鹽酸羅哌卡因能夠通過控制劑量的方式控制患者感覺和運(yùn)動阻滯的程度，不良反應(yīng)也相對較低。鹽酸羅哌卡因和其它的局麻藥物有一定的相似性，都是阻斷鈉離子流入神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)而對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯。而鹽酸羅哌卡因的代謝機(jī)理為：通過芳香羥基化作用予以充分代謝，經(jīng)靜脈注射，將總劑量的80%以上以尿液形式排出體外。通過鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的方式，其藥效能夠快速作用，在降低麻醉劑用量的同時，具有非常明確的藥效，保證患者肌肉保持較好的松弛度。在使用鹽酸羅哌卡因時，需要仔細(xì)回吸以避免出現(xiàn)靜脈內(nèi)注射的情況。如果注射劑量較大，例如該次研究中的硬膜外麻醉用途，則建議采用3～5 mL試驗(yàn)劑量的含腎上腺素的利多卡因。如果鹽酸羅哌卡因使用過量，可能會對患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，由于血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)到峰值需要1～2 h，并且具體時間和注射部位有關(guān)，因此可能中毒癥狀會延遲出現(xiàn)，但也可能立即出現(xiàn)。

該次研究選取了該院90例需要行下肢骨折手術(shù)的老年患者進(jìn)行對比研究，A組采用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射，B組采用鹽酸布比卡因注射，均進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。結(jié)果顯示：兩種麻醉方法對于患者的收縮壓、血氧飽和度和心率影響方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），采用鹽酸羅哌卡因的患者阻滯維持時間方面顯著低于采用鹽酸布比卡因的患者，最大運(yùn)動阻滯時間則顯著高于采用鹽酸布比卡因的患者，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者阻滯評分結(jié)果從0～3級對比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，老年患者行下肢骨折手術(shù)運(yùn)用鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的方法，無論在麻醉效果還是在麻醉安全性方面，均具有較好表現(xiàn)，是非常適合老年患者的麻醉措施，對于老年患者的健康而言具有積極意義，因此建議在老年骨科下肢骨折手術(shù)中加以推廣應(yīng)用。

[1]鄧應(yīng)峰,蔣潔珊,劉振華,等.噴他佐辛聯(lián)合羅派卡因用于老年人下肢骨科手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014(20):43-44.

[2]黃紅,劉萍.小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在老年人下腹部及下肢手術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，31(4):106-109.

[3]唐署峰.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(30):74-74.