王 倩

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710004)

原發(fā)性高血壓(以下簡稱高血壓)是最常見的慢性病之一，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。目前高血壓的發(fā)病越來越趨于年輕化，我國成人高血壓的患病率約為18.8%[1]。盡管高血壓的治療已取得了良好的效果，但有調(diào)查研究顯示高血壓人群中血壓控制率低，這是一個(gè)全球性的難題[2]。由于高血壓是一種慢性病，可能伴隨患者終生，在長期疾病的自我管理中，極易出現(xiàn)對疾病認(rèn)識不足、用藥依從性低、再入院率高、生活質(zhì)量下降等問題。因此，高血壓患者不僅需要藥物治療、豐富高血壓知識，還應(yīng)注重調(diào)整生活飲食方式及調(diào)節(jié)情緒，增強(qiáng)與?？漆t(yī)護(hù)人員的聯(lián)系等[3]。有些醫(yī)院會設(shè)立按照疾病名稱命名的專病門診，便于患者就診隨訪。以專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理是一種醫(yī)護(hù)合作化綜合醫(yī)療照護(hù)模式，這種模式是以慢性病發(fā)展過程中患者疾病需求為中心[4-5]。本研究旨在探討對高血壓患者實(shí)施以專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理模式的效果，構(gòu)建高血壓的有效管理模式，使患者在疾病治療中獲得更多益處?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月本院心內(nèi)科門診治療的124例高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組中男34例、女28例，平均年齡(47.8±14.2)歲；對照組中男36例、女26例，平均年齡(48.2±13.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年《中國高血壓防治指南》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥18歲；(3)服用藥物時(shí)間≥6個(gè)月；(4)意識清楚，有一定閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)心功能Ⅳ級(NYHA分級)和(或)慢性腎功能不全(尿毒癥期)；(3)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和行動(dòng)障礙者。所有入選者均為自愿參加本研究，已簽署知情同意書。

1.2方法 向患者發(fā)放由本院心內(nèi)科醫(yī)師編制的《高血壓病管理手冊》，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)其閱讀，并為兩組患者建立個(gè)人疾病管理檔案，內(nèi)容主要包括姓名、性別、年齡、血壓、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、病程、合并疾病、文化程度、吸煙、飲酒情況、工作(學(xué)習(xí))狀況、居住地區(qū)、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、個(gè)人月收入等。教會患者正確測量血壓的方法。

1.2.1專病管理團(tuán)隊(duì)的組建及職責(zé) (1)成員組建：包括心內(nèi)科的1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)生、2名主管護(hù)師和2名護(hù)士，由1名主治醫(yī)生和2名護(hù)士作為隨訪者。隨訪者會接受專題培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，正式隨訪。(2)團(tuán)隊(duì)職責(zé)：醫(yī)生主要負(fù)責(zé)高血壓的診斷、選擇治療方式、調(diào)整藥物劑量和服用次數(shù)、服藥時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)等；護(hù)士評估患者的自我管理能力，對于自我管理能力低的患者進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)教育，與醫(yī)師共同商討后，根據(jù)患者病情對自我管理能力低的患者制訂管理方案，包括飲食、用藥管理、體格檢查、疾病嚴(yán)重程度分層、心理支持、健康教育、隨訪等，并由醫(yī)護(hù)人員共同評價(jià)疾病管理效果。

1.2.2對照組 本院常規(guī)專病門診對患者進(jìn)行定期隨訪，對患者實(shí)施健康教育，內(nèi)容包括高血壓的誘因、臨床癥狀、飲食及生活方式的管理、藥物知識等。鼓勵(lì)患者通過不同的途徑學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識，本院專門建立微信平臺，鼓勵(lì)患者加入，由?？谱o(hù)士每月電話隨訪1次或患者至門診隨訪，以便了解病情。

1.2.3干預(yù)組 由專病管理團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行高血壓的管理。(1)病情評估：對患者的疾病癥狀、心理狀態(tài)、用藥依從性等方面進(jìn)行評估，同時(shí)對高血壓患者進(jìn)行高血壓分級，包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化疾病管理方案。(2)用藥管理：藥物的調(diào)整主要根據(jù)患者血壓的高低、有無并發(fā)癥及用藥依從性。對于一些用藥依從性低且血壓高，甚至有并發(fā)癥者，可與醫(yī)生協(xié)調(diào)，共同評估病情，盡量簡化治療方案，選擇長效治療藥物和(或)復(fù)方降壓藥物，降低服藥次數(shù)和服藥數(shù)量，以提高依從性，定期電話隨訪提醒患者復(fù)診。(3)飲食管理：根據(jù)患者飲食習(xí)慣制訂個(gè)體化飲食方案，給患者講解清楚飲食管理在高血壓治療中的重要作用，重點(diǎn)指導(dǎo)患者食鹽和油脂攝入問題，患者記錄飲食日記。(4)心理支持：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估患者焦慮、抑郁程度，教會患者自我排解的方法，幫助患者重建正確的信念，保持積極樂觀的態(tài)度，同時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)識，指導(dǎo)患者學(xué)會處理疾病帶來的可能的負(fù)面情緒。(5)進(jìn)行健康教育：調(diào)整生活方式、合理運(yùn)動(dòng)作息，戒煙限酒，以維持良好的健康狀態(tài)；教會患者監(jiān)測癥狀及應(yīng)對不良反應(yīng)方式。(6)隨訪：電話方式與網(wǎng)絡(luò)化方式相結(jié)合，雙重保障患者能進(jìn)行有效的溝通和實(shí)施隨訪。幫助患者加入高血壓疾病管理的微信公眾平臺，鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識；高血壓Ⅰ級患者每個(gè)月電話隨訪 1 次，Ⅱ級患者2周電話隨訪1次，Ⅲ級患者至少1周1次。

1.3評價(jià)指標(biāo) 征得患者同意,給予患者相關(guān)培訓(xùn)后,由患者獨(dú)立填寫本院心內(nèi)科2位副主任醫(yī)師以上及2名主管護(hù)師制訂的調(diào)查問卷,填寫完畢由護(hù)士當(dāng)場收回并核查。干預(yù)前和干預(yù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月分別對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.1Morisky用藥依從性量表(MMAS) MMAS一般包括4個(gè)條目，用于調(diào)查患者的用藥依從性。本研究是在MMAS的基礎(chǔ)上，采用2012年修訂的中文版《Morisky服藥依從性量表-8個(gè)條目》(MMAS-8)[7]，MMAS-8共有8個(gè)問題，患者根據(jù)自身情況，單項(xiàng)選擇作答。第1～7題的備選答案為“是”“否”，患者選擇“是”記0分，選擇“否”記1分，其中第5題為反向計(jì)分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“一直都是”5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)記分依次為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分；量表滿分8.00分，得分越高，依從性越好。得8.00分者為依從性高，6.00～<8.00分為依從性中等，<6.00分為依從性低。

1.3.2醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) HADS是臨床常用于篩查非精神病性焦慮和抑郁的工具之一[8]。HADS包含焦慮和抑郁兩個(gè)情緒測定分量表(HADS-A和HADS-D)。每個(gè)分量表均有7個(gè)條目，都采用 Likert 4級計(jì)分法，每個(gè)分量表總分0～21分，0～7分為正常，>7～10分為輕度焦慮、抑郁，>10～15分為中度焦慮、抑郁，>15～21分為重度焦慮、抑郁，評分越高，說明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基線特征比較 兩組患者在年齡、性別、血壓、BMI、婚姻、吸煙、飲酒、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、個(gè)人月收入和合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征比較或n(%)]

續(xù)表1 兩組基線特征比較或n(%)]

2.2兩組干預(yù)后不同時(shí)間臨床癥狀及血壓達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后隨著血壓得到控制，患者的頭痛、頭暈等臨床癥狀較干預(yù)前均明顯改善。干預(yù)第3個(gè)月，干預(yù)組和對照組患者血壓達(dá)標(biāo)率分別為83.9%(52/62)和66.1%(41/62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)；干預(yù)第6個(gè)月，干預(yù)組和對照組患者血壓達(dá)標(biāo)率分別為93.5%(58/62)和80.6%(50/62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

2.3兩組不同時(shí)間MMAS評分比較 干預(yù)前兩組患者M(jìn)MAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.506)；干預(yù)第3、6個(gè)月兩組患者M(jìn)MAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026，0.008)；兩組患者干預(yù)后用藥依從性較干預(yù)前均有明顯改善，尤其是在干預(yù)第6個(gè)月時(shí)干預(yù)組用藥依從性明顯高于對照組，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間MMAS評分比較分)

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP<0.05

2.4兩組患者焦慮、抑郁狀況比較 干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)第3、6個(gè)月時(shí)，兩組患者焦慮、抑郁程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表4 兩組患者不同時(shí)間的焦慮、抑郁評分比較分)

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，aP<0.05

3 討 論

目前高血壓的治療以藥物治療為主，且治療藥物品種繁多、價(jià)格昂貴，有些患者難以堅(jiān)持長期服藥治療。服藥依從性差是高血壓患者治療中需解決的主要問題之一。服藥依從性是一種遵醫(yī)囑的行為活動(dòng)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，以專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理可以明顯影響患者M(jìn)MAS評分，干預(yù)后第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)干預(yù)組MMAS評分與對照組比較明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見以專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理模式能夠使患者的用藥依從性得到明顯改善。高血壓患者血壓控制率低的主要原因?yàn)橹委煹囊缽男圆?。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者用藥依從性的提高，患者的血壓達(dá)標(biāo)率也明顯升高，臨床癥狀得到明顯改善。專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理模式要求醫(yī)務(wù)人員持續(xù)、積極地管理高血壓患者，定期指導(dǎo)和督促，不斷提高患者應(yīng)對高血壓不良反應(yīng)的能力。因此，以專病門診隨訪的綜合疾病管理模式能夠提高用藥依從性。

高血壓由于病程長等特點(diǎn)，有些患者會不同程度地出現(xiàn)心理情緒方面的問題。本研究結(jié)果示，干預(yù)組患者在干預(yù)第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)的焦慮及抑郁狀況均優(yōu)于對照組，說明以專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理模式在改善情緒等方面較單一專病門診隨訪效果更好，能夠更好地改善患者的焦慮和抑郁。隨訪過程中，醫(yī)護(hù)人員比較重視患者情感變化，對存在焦慮或抑郁的患者，提供情感支持，教會患者調(diào)節(jié)情緒的方法，并針對具體心理問題給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)；此外，增加與患者的交流，提高患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，激發(fā)其自我效能，均有利于負(fù)性情緒的釋放和緩解。有研究表明,人格特征與服藥依從性之間有著復(fù)雜的關(guān)系，心理狀況可以影響服藥依從性[11],這與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對高血壓患者實(shí)施以專病管理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的疾病管理模式，可以提高患者用藥依從性，增加血壓達(dá)標(biāo)率，改善臨床癥狀，降低焦慮和抑郁程度，提高生活質(zhì)量，有一定的推廣價(jià)值。

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