李 利，周洪博

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院呼吸科 402360)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(簡稱PICC置管)是一種利用導(dǎo)管從肘靜脈導(dǎo)入、導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的靜脈穿刺術(shù)，該穿刺術(shù)由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練且合格的護(hù)士操作，因大靜脈血流速度非常快，這樣可以快速地稀釋藥物以免患者血管受藥物的刺激，從而有效地減輕了患者的痛苦，并且PICC通過手臂血管運(yùn)送藥物的同時(shí)還為患者運(yùn)輸其所需的營養(yǎng)，其安全、有效、可靠，在臨床上已被廣泛使用[1-5]，其優(yōu)點(diǎn)雖然明顯，但是置管后是否進(jìn)行合理、規(guī)范化的維護(hù)與導(dǎo)管留置時(shí)間、脫落率、并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān)，因此后期維護(hù)非常重要。近年來，PICC置管后期維護(hù)過程運(yùn)用得較為普遍的是PDCA循環(huán)管理[6-8]，此外在患者后期恢復(fù)過程中，患者自我管理能力的提高對患者生活質(zhì)量、病情恢復(fù)等能起到積極的促進(jìn)作用[9-10]，但是在PICC置管護(hù)理過程中極少用到PDCA循環(huán)法結(jié)合患者自我管理，為了進(jìn)一步探討如何提高置管成功率、降低患者置管后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，本研究將分析患者自我管理結(jié)合PDCA循環(huán)管理在PICC置管患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年8月在本院呼吸內(nèi)科接受PICC置管的71例患者作為研究對象，根據(jù)護(hù)理方法不同分為對照組(35例)和試驗(yàn)組(36例)。其中對照組男19例、女16例，年齡25～85歲、平均(45.2±17.6)歲，化療15例、手術(shù)20例；試驗(yàn)組男20例、女16例，年齡22～84歲、平均(45.4±17.5)歲，化療16例、手術(shù)20例。兩組患者在年齡、性別、治療方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此外，在本研究開始前，已征得本院及相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)的許可，且所有研究對象均知情同意、自愿參與本研究?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：意識不清、語言障礙、精神性疾病、依從性很差的患者。

1.2方法

1.2.1對照組護(hù)理 對照組患者授受PICC置管傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理：對患者進(jìn)行PICC相關(guān)知識、注意事項(xiàng)的普及、宣講，隨時(shí)檢查穿刺部位有無不良反應(yīng)(如疼痛等)發(fā)生，如有發(fā)生進(jìn)行常規(guī)處理。

1.2.2試驗(yàn)組護(hù)理 對試驗(yàn)組患者采用PDCA循環(huán)管理結(jié)合患者自我管理模式。從本院呼吸內(nèi)科選取4名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士接受PICC置管維護(hù)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)后對其PICC置管維護(hù)進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包含PICC置管相關(guān)理論知識、后期維護(hù)操作方法的掌握程度、置管過程的注意事項(xiàng)、對患者PICC置管后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)對情況，4名護(hù)士均考核合格，由其中1名護(hù)士擔(dān)任置管護(hù)理組長，構(gòu)建PDCA循環(huán)管理。(1)護(hù)士對患者置管維護(hù)過程作出計(jì)劃，以及根據(jù)患者情況相應(yīng)完善計(jì)劃；(2)PICC置管維護(hù)：患者置管留置后期維護(hù)過程中，由護(hù)士按照前期制訂的計(jì)劃對患者進(jìn)行護(hù)理，隨時(shí)觀察患者情況，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥等不良反應(yīng)立即做出準(zhǔn)確處理，分析、找出發(fā)生不良反應(yīng)的原因并做相應(yīng)調(diào)整；(3)檢查：由護(hù)理組長定期對PICC置管維護(hù)進(jìn)行檢查，對患者并發(fā)癥情況、調(diào)整情況、置管脫落情況、護(hù)理過程操作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評估；(4)對前期計(jì)劃作進(jìn)一步的完善，對護(hù)理過程進(jìn)行綜合分析、評估，同時(shí)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理。

1.2.3患者自我管理模式構(gòu)建 穿刺前對患者進(jìn)行詳細(xì)的有關(guān)PICC置管的自我管理教育，內(nèi)容包括對PICC置管相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)解釋、PICC置管的優(yōu)點(diǎn)及效果、穿刺時(shí)如何配合護(hù)士、置管后的飲食要求、活動(dòng)禁忌、自我護(hù)理注意事項(xiàng)、心理壓力緩解方法、并向患者發(fā)放PICC置管維護(hù)及自我護(hù)理的宣傳資料以便患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。置管后為提高患者自我管理能力，不定時(shí)詢問患者各項(xiàng)情況，細(xì)心聽取患者有關(guān)置管自我管理的詢問并及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的解釋與宣教。

1.3評估指標(biāo) 評估分析兩組患者置管1個(gè)月后，置管脫落率、并發(fā)癥發(fā)生率、置管排斥率；評估比較兩組患者置管前、置管1個(gè)月后置管維護(hù)相關(guān)知識和自我管理能力評分(置管正常維護(hù)0～5分，手衛(wèi)生知識知曉率0～5分，了解并發(fā)癥防治0～5分，正確檢查置管情況0～5分，合理飲食控制0～5分，了解禁忌事項(xiàng)0～5分)；評估兩組患者置管滿意度，滿意度調(diào)查分為滿意、一般、不滿意。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者置管1個(gè)月后相關(guān)參數(shù)結(jié)果比較 接受PICC置管1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的置管脫落率、并發(fā)癥發(fā)生率、置管排斥率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者置管1個(gè)月后相關(guān)參數(shù)結(jié)果比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2兩組患者置管前、置管1個(gè)月后置管維護(hù)相關(guān)知識和自我管理評分比較 置管前兩組置管維護(hù)、手衛(wèi)生知識知曉率、了解并發(fā)癥防治、正確檢查置管情況、合理飲食控制、了解禁忌事項(xiàng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置管1個(gè)月后，試驗(yàn)組這6項(xiàng)評分均明顯高于對照組(P<0.05)，并且明顯高于置管前(P<0.05)。置管1個(gè)月后，除正確檢查置管情況外，對照組置管維護(hù)、手衛(wèi)生知識知曉率、了解并發(fā)癥防治、合理飲食控制、了解禁忌事項(xiàng)評分均明顯高于置管前(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者滿意度比較 置管1個(gè)月后，試驗(yàn)組患者置管滿意度(83.3%)明顯高于對照組(57.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者置管前、置管1個(gè)月后置管維護(hù)相關(guān)知識和自我管理評分結(jié)果比較分)

組別n置管1個(gè)月后置管維護(hù)手衛(wèi)生知識知曉率了解并發(fā)癥防治正確檢查置管情況合理飲食控制了解禁忌事項(xiàng)對照組352.24±0.68*2.38±0.42*2.39±0.78*1.57±0.472.52±0.60*2.26±0.47*試驗(yàn)組363.85±1.14*#3.96±1.10*#3.69±1.01*#2.94±0.75*#3.31±0.92*#3.10±0.89*#

注：與同組置管前比較，*P<0.05；與對照組置管1個(gè)月后相比，#P<0.05

表3 兩組患者滿意度結(jié)果比較[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討 論

臨床上PICC置管是通過將導(dǎo)管從患者手臂靜脈插入至靠近心臟的大靜脈位置，其對患者來說具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣泛、導(dǎo)管留置時(shí)間長、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[11-13]，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，但是其操作復(fù)雜、難度較大，甚至?xí)驗(yàn)槟承┰?如維護(hù)不當(dāng)、置管不當(dāng)?shù)?導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，給患者帶來更多壓力，甚至影響到臨床治療效果。為提高患者置管成功率、降低患者置管后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，本研究將患者自我管理結(jié)合PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于PICC置管患者維護(hù)中。PDCA是戴明提出的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)且科學(xué)性強(qiáng)的質(zhì)量管理體系，已被廣泛應(yīng)用于管理體系中[5，14]，并且已有研究表明PDCA能很好地降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4，15-16]。筆者想在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方式以進(jìn)一步提高置管成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度，因此本研究中，試驗(yàn)組在PDCA循環(huán)管理的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行自我管理教育培訓(xùn)，目的在于讓患者更加了解PICC置管的相關(guān)知識、重視置管后期相關(guān)注意事項(xiàng)、掌握自我管理技巧等[17]，以至于在置管后患者能進(jìn)行更為有效的自我管理。

本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組置管脫落率、并發(fā)癥發(fā)生率、置管排斥率分別為0.0%、2.8%、5.6%，對照組分別為11.4%、17.1%、22.9%，試驗(yàn)組占明顯優(yōu)勢，這可能是因?yàn)樵囼?yàn)組患者接受PDCA循環(huán)管理結(jié)合患者自我管理模式，較好地給予了PICC置管維護(hù)護(hù)理和患者更深入地掌握了置管后期維護(hù)要點(diǎn)，便有效地預(yù)防了置管脫落和降低了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中對患者置管維護(hù)相關(guān)知識和自我管理進(jìn)行評分，主要是評估PICC置管患者自我管理的存在價(jià)值，對試驗(yàn)組患者進(jìn)行自我管理健康教育后，該組患者具備一定的規(guī)范化自我管理能力，研究結(jié)果表明，較對照組患者而言，置管1個(gè)月后試驗(yàn)組患者在置管維護(hù)、手衛(wèi)生知識知曉率、了解并發(fā)癥防治、正確檢查置管情況、合理飲食控制、了解禁忌事項(xiàng)評分方面均明顯高于對照組(P<0.05)，這表明自我管理模式在一定程度上幫助患者提高了自護(hù)能力。此外，與置管前比較，除正確檢查置管情況外，對照組其他5項(xiàng)評分均明顯提高(P<0.05)，這說明傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理對置管后相關(guān)知識的了解和相關(guān)自護(hù)能力的提高上有一定的促進(jìn)作用，但是效果沒有患者自我管理結(jié)合PDCA模式明顯。然而，本研究也存在一定的缺陷，首先選取作為研究對象的PICC置管患者數(shù)量較少，并且只對置管1個(gè)月后的相關(guān)情況進(jìn)行比較分析，將來可以進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象樣本量，并適當(dāng)延長研究時(shí)段。

總之，自我管理結(jié)合PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于PICC置管患者可以有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、減少置管脫落、提高患者自護(hù)能力，并且可以增強(qiáng)患者滿意度，值得在PICC置管患者中進(jìn)一步推廣使用。

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