李丕彬，劉 輝，韓景田，張曉勇，孟祥尚

(遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院麻醉科，遼寧撫順 113008)

血液稀釋是臨床上圍術(shù)期一種有效的血液保護方法，常用的有急性等容量血液稀釋(ANH)和急性高容量血液稀釋(AHH)兩種形式。相關(guān)研究證實，與ANH相比，AHH在血液稀釋上具有節(jié)約時間、操作簡單、血液污染性小等特點，在圍術(shù)期血液稀釋上，AHH正逐步在臨床上應(yīng)用[1-2]。腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)是近年來一種較新的麻醉方法，具有起效快、效果好、用藥量少且滿足術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛等特點[3]。然而，老年患者機體各組織、各器官的功能下降，快速輸注大量液體對腰硬聯(lián)合麻醉老年患者圍術(shù)期機體凝血功能和血流動力學(xué)各項指標(biāo)的影響仍有待進一步研究?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹盒醒猜?lián)合麻醉血液稀釋療法的54例老年患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取2012年5-11月在本院麻醉科行腰硬聯(lián)合麻醉的老年患者54例，根據(jù)麻醉后輸液方法，將采用靜脈輸注羥乙基淀粉的31例患者作為研究組，采用輸血擴容的23例患者作為對照組。研究組男19例、女12例，年齡62～67歲、平均(65.21±1.47)歲，體質(zhì)量48～72 kg、平均(61.87±6.31)kg；對照組男15例、女8例，年齡63～68歲、平均(65.41±1.39)歲，體質(zhì)量51～74 kg、平均(62.31±6.27)kg。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)年齡60～80歲；(2)經(jīng)實驗室檢查肝、腎功能正常；(3)凝血功能正常；(4)術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥80 g/L，血細胞比容(HCT)≥25%。排除標(biāo)準：(1)合并有心肺疾病者，腎功能不全者；(2)機體水電解質(zhì)失衡；(3)對羥乙基淀粉過敏者；(4)近期未使用抗凝藥、利尿藥、非甾體類抗炎藥等藥物者。

1.3方法

1.3.1麻醉方法 所有患者在術(shù)前當(dāng)晚禁食，術(shù)前4 h禁飲，進入手術(shù)室后采用上肢靜脈留置針以補充術(shù)前因禁食缺失的營養(yǎng)液，局部麻醉下先后行頸內(nèi)靜脈穿刺和橈動脈穿刺，放置中心靜脈管，并連接測壓裝置，測定中心靜脈壓并監(jiān)測有創(chuàng)電壓，待穩(wěn)定后行全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射長拉寧0.5 mg，維庫溴銨0.15 mg/kg，丙泊酚2 mL/kg，芬太尼3 μg/kg，在面罩裝置給氧去痰5 min后插管，并連接麻醉機在潮氣量10 mL/kg、氧濃度100%、呼吸頻率12次/分、呼吸比(I/E=1/2)的參數(shù)下行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚以2～4 mg/(kg·h)的劑量靜脈泵入，1%～2%的異氟醚間斷吸入，在術(shù)中根據(jù)實際病情追加芬太尼和維庫溴銨以維持麻醉深度。

1.3.2輸液方法 入室后，首先密切觀察患者脈搏、心率、血氧飽和度及血壓，然后在氣管插管前30 min輸注復(fù)方乳酸鈉補充生理需求量，在此基礎(chǔ)上，研究組給予靜脈滴注羥乙基淀粉注射液130/0.4 (規(guī)格：30 g羥乙基淀粉103/0.4,4.5 g氯化鈉溶液，批準文號：國藥準字J20050013，產(chǎn)地：德國費森尤斯公司)進行AHH，輸注速率按照15 mL/kg和25 mL/min快速輸入，當(dāng)患者HCT穩(wěn)定在25%～30%時改用乳酸鈉林格注射液，并減慢輸注速率。對照組給予靜脈滴注乳酸林格液500 mL。術(shù)中根據(jù)患者失血量、尿量及生理需求補充乳酸鈉林格注射液和6%羥乙基淀粉130/0.4。當(dāng)術(shù)中患者HCT<25%或Hb減到80 g/L時，輸入同型異體濃縮紅細胞，以保證HCT>25%。

1.4觀察指標(biāo) 凝血功能指標(biāo)：采用凝固法檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原水平(FIB)、凝血酶原時間(PT)和凝血時間(CT)，所選試劑為美國貝克曼庫爾特公司提供的原裝配套試劑。具體操作過程參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]。血流動力學(xué)指標(biāo)：采用監(jiān)護儀檢測在輸注前(T1)、輸注畢(T2)和輸注后30 min(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者凝血功能指標(biāo)變化比較 T1時，兩組的FIB、APTT、PT和CT等凝血功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2時，兩組FIB均降低，APTT、PT和CT均延長，但組內(nèi)及組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T3時，兩組FIB均明顯降低，APTT、PT均明顯延長，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 在T1時，兩組HR、MAP和CVP等血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時兩組的HR均較T1時升高，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，MAP和CVP在T2時均上升，在T3時均下降，變化仍在正常范圍內(nèi)。見表2。

表1 兩組輸注前后各項凝血功能指標(biāo)變化比較

項目nPT(s)T1T2T3CT(s)T1T2T3研究組3112.5±1.112.8±1.213.5±1.116.3±1.716.9±2.217.3±1.1a對照組2312.7±1.213.4±1.3a14.1±0.7ab16.8±1.616.8±3.117.1±1.2at1.8001.8142.1621.0910.2100.449P0.3780.0750.0350.2800.8340.656

注：與組內(nèi)T1時相比，aP<0.05；與組內(nèi)T2時相比，bP<0.05

表2 兩組輸注前后各項血流動力學(xué)指標(biāo)變化

注：與組內(nèi)T1時相比，aP<0.05；與組內(nèi)T2時相比，bP<0.05

3 討 論

ANH是術(shù)前麻醉后采集適量患者血液，并輸入等量膠體液，在稀釋中機體血容量保持不變以達到稀釋血液的目的，術(shù)后將血液回輸機體以達到圍術(shù)期節(jié)約血液的效果[5]，而AHH是術(shù)前麻醉后快速輸注晶體液，在稀釋中適量增加機體血容量，提高患者對機體失血的耐受性，以降低圍術(shù)期異體輸血的可能性[6]。相關(guān)專家及學(xué)者研究指出，AHH作為一種較新的血液保護方法，優(yōu)越性較大，在術(shù)前麻醉后注入異丙酚、異氟醚以減輕外周血管阻力，并降低心臟負荷，待穩(wěn)定后靜脈輸注羥乙基淀粉，有效改善機體血液循環(huán)時出現(xiàn)血量不足現(xiàn)象[7-8]。當(dāng)前，AHH對老年腰硬麻醉患者的凝血功能和血流動力學(xué)的影響尚未清晰，仍有待進一步研究。

老年腰硬聯(lián)合麻醉患者在外科手術(shù)中出血量較大，多者可達500 mL以上?，F(xiàn)代血液輸注理論認為，在外科手術(shù)圍術(shù)期，若HCT≥25%、Hb≥80 g/L時，血液循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，則無需進行輸血操作[9]，采用AHH血液保護尤為重要。AHH主要作用機制：(1)可快速補充血容量，增強機體收縮性，以改善機體心搏量；(2)可降低機體外周血管阻力和血液黏滯度，減輕心臟負荷，加速血流，以增加靜脈回心血量，同時增加心排血量；(3)若外周阻力不能適應(yīng)容量負荷的增加時，易引發(fā)心功能損害[10]。在臨床進行AHH操作時，為避免對心肺功能產(chǎn)生不良影響，需嚴格控制輸注量和輸注速度，同時采取吸入異氟醚等麻醉藥、椎管內(nèi)阻滯等有效方式以降低外周阻力[11]，改善機體循環(huán)血量。本研究術(shù)前麻醉后行AHH操作，患者術(shù)前因禁食禁飲處于脫水狀態(tài)，外周血管收縮，麻醉后外周血管阻力減少，血管容量擴張以保證機體容納大量輸注液體，以維持機體血液循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，在血液稀釋前后，兩組機體HR、MAP和CVP等血流動力學(xué)指標(biāo)均處于平穩(wěn)狀態(tài)，血流動力學(xué)指標(biāo)均未出現(xiàn)異常變化，表明AHH血液保護方法對機體血流動力學(xué)指標(biāo)影響不明顯。

AHH對機體凝血功能的影響體現(xiàn)在血液稀釋度和血液凝固的理化性質(zhì)上，有學(xué)者研究表明，AHH可稀釋血液中凝血因子，但對凝血功能的改變并不明顯[12]。另有學(xué)者研究指出，機體內(nèi)血小板數(shù)量不少于60×1012/L，凝血因子與正常值相比，不低于其30%，則機體凝血功能正常，機體不會出現(xiàn)異常出血現(xiàn)象[13]。羥乙基淀粉是臨床上常用的一種血漿代用品，可有效稀釋血液，改善機體血液循環(huán)和微循環(huán)，且具有較高的攜氧能力，利于機體組織和器官的供給和代謝；可快速清除血漿和組織中的蓄積物，可適度長時間輸注并不會產(chǎn)生凝血功能障礙[14]。本研究結(jié)果顯示，輸注后兩組的APTT和PT均延長，研究組的延長時間遠小于對照組，提示AHH血液保護方法對機體凝血功能影響較小。

綜上所述，AHH對老年腰硬聯(lián)合麻醉患者圍術(shù)期凝血功能和血流動力學(xué)的影響較小，改善圍術(shù)期血液流變性，減少異體輸血的危害性，保證機體血液循環(huán)功能的穩(wěn)定性，安全、可行。

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