潘煒濱，于 從，梁 真

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院 518035)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)老年人群糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，根據(jù)2008年和2010年2次全國(guó)糖尿病篩查的結(jié)果顯示，60歲以上的老年糖尿病患病率分別為20.40%和22.86%，遠(yuǎn)高于中青年人群，且老年人群中糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。由于糖尿病的并發(fā)癥多且復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出的壓力日益增加，目前已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。國(guó)內(nèi)外多個(gè)糖尿病診治指南均指出規(guī)范、長(zhǎng)期的血糖監(jiān)測(cè)及運(yùn)動(dòng)、飲食等健康管理是治療的基礎(chǔ)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明控制血糖可有效降低老年患者糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善老年患者預(yù)后[2]。然而老年人由于其記憶以及器官功能逐步衰退，自我管理能力下降，血糖監(jiān)測(cè)頻率減低，不能及時(shí)調(diào)整降糖方案，血糖控制水平很難達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致相當(dāng)比例老年患者會(huì)發(fā)生難治性糖尿病，因此科學(xué)管理糖尿病已成為社會(huì)、家庭、患者的重要工作[2]。近年來(lái)隨著“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”概念的提出，與患者實(shí)時(shí)聯(lián)系的健康管理平臺(tái)逐漸引起關(guān)注，研究證實(shí)健康管理平臺(tái)能明顯改善糖尿病患者血糖控制水平，對(duì)糖尿病患者個(gè)體化管理有重要意義[3]。因此本研究通過(guò)應(yīng)用Anycheck健康管理平臺(tái)對(duì)老年難治性糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化管理管理，分析患者血糖控制情況，評(píng)價(jià)Anycheck管理信息平臺(tái)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月本院收治并經(jīng)臨床確診的老年2型難治性糖尿病患者100例為研究對(duì)象，其中男53例、女47例，平均(68.6±6.5)歲，均簽訂知情同意書。本研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)；(2)年齡60～85歲；(3)經(jīng)半年以上規(guī)律隨訪后糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.5%的患者；(4)每月不少于3次頻繁發(fā)生低血糖或最高血糖大于14 mmol/L并伴隨低血糖的發(fā)生；(5)生活能夠自理，有能力參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者；(3)半年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心腦血管事件以及慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭等重要臟器功能不全者；(4)不能堅(jiān)持完成研究者。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究者分為試驗(yàn)組和常規(guī)組，每組50例。試驗(yàn)組患者接受Anycheck健康管理平臺(tái)管理，據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整用藥及飲食、運(yùn)動(dòng)方案；常規(guī)組患者按照其意愿監(jiān)測(cè)血糖。兩組患者的年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)內(nèi)科疾病史等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：按1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L，需重復(fù)1次確認(rèn)。難治性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期(超過(guò)半年)規(guī)律隨訪后，血糖仍不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.5%)或血糖波動(dòng)大、經(jīng)常發(fā)生低血糖。

1.3血糖管理達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 將血糖管理達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為應(yīng)符合以下3個(gè)條件：(1)FPG≤5.6 mmol/L；(2)餐后1 h血糖值<7.8 mmol/L；(3)餐后2 h血糖值<6.7 mmol/L。上述3個(gè)指標(biāo)中任意一項(xiàng)未達(dá)到，即視為患者的血糖管理未達(dá)標(biāo)。

1.4方法

1.4.1Anycheck健康管理模式 試驗(yàn)組老年難治性糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)管理模式采取Anycheck健康管理模式。在Anycheck健康管理平臺(tái)中對(duì)每位患者予以唯一身份識(shí)別碼，為每位患者建立電子健康檔案。幫助老年患者在手機(jī)中安裝QQ或微信及糖尿病健康管理APP等軟件，并教會(huì)他們?nèi)绾问褂?。每位患者配有可穿戴的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，24 h持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，通過(guò)藍(lán)牙技術(shù)將患者可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)的血糖值傳送至醫(yī)院管理系統(tǒng)電腦端，指定一名固定的糖尿病?？谱o(hù)士每天專門負(fù)責(zé)收集患者上傳的血糖信息，掌握患者的血糖控制情況。依據(jù)2015年版《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》[4]結(jié)合患者的實(shí)際情況，評(píng)估患者的血糖控制薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院的糖尿病?？漆t(yī)生和護(hù)士共同為其制訂個(gè)性化的血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃及糖尿病干預(yù)方案。然后，通過(guò)手機(jī)APP提醒患者按照各自的血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃在監(jiān)測(cè)時(shí)間進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，為其發(fā)布個(gè)體化的糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)方案等生活方式干預(yù)方案，告知患者按照他們各自的干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)。提醒血糖控制不理想者及時(shí)到醫(yī)院就診，明確血糖控制不理想的具體原因，以更好地、有針對(duì)性地調(diào)整患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年難治性糖尿病患者進(jìn)行血糖以及生活方式等多方面、多維度的個(gè)體化管理，根據(jù)老年難治性高血糖患者的不同情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，并確保血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

1.4.2常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)模式 常規(guī)組老年難治性糖尿病患者按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者每年至少檢測(cè)4次血糖，對(duì)于血糖控制不理想的患者按照其意愿監(jiān)測(cè)血糖，檢測(cè)血糖方式主要采取患者集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受體檢與檢查[5]。

1.5血糖管理及隨訪指標(biāo) 經(jīng)3個(gè)月血糖管理后，比較兩組患者FBG、餐后血糖(PBG)、HbA1c及總膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)等指標(biāo)的差異；分析兩組患者血糖變異系數(shù)(CV)、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)以及低血糖發(fā)生率的差異。

CV計(jì)算公式為血糖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與血糖平均值的比值，正常值為CV<7.5%。MAGE計(jì)算步驟如下：(1)計(jì)算患者24 h內(nèi)血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差(s)；(2)每次血糖波動(dòng)的波峰和波谷之差大于s時(shí)稱為有效的血糖波動(dòng)幅度(AGE)，以第1個(gè)有效的AGE方向?yàn)闇?zhǔn)來(lái)計(jì)算各個(gè)有效AGE的值；(3)計(jì)算所有AGE的均數(shù)，即為MAGE。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血糖及相關(guān)生化指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組的FBG、PBG、HbA1c及CHOL、LDL指標(biāo)水平明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，而HDL水平明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血糖及相關(guān)生化指標(biāo)比較

2.2兩組患者血糖波動(dòng)指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組的CV、MAGE、低血糖發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的血糖波動(dòng)指標(biāo)比較

3 討 論

臨床發(fā)現(xiàn)，難治性糖尿病老年患者予以常規(guī)的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及指尖血糖監(jiān)測(cè)并不能使其達(dá)到《老年糖尿病全球管理指南》規(guī)定的控制目標(biāo)，近年來(lái)也采取胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素等新方法和技術(shù)進(jìn)行診療，雖然被證明對(duì)控制難治性糖尿病有一定的效果，但存在花費(fèi)高、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，未能在家居生活中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。我國(guó)的《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》中提出，血糖長(zhǎng)期控制更依賴于糖尿病患者的長(zhǎng)期自我管理，糖尿病自我管理教育及支持(DSME/S)有助于延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、改善患者結(jié)局、降低醫(yī)療成本[7-9]。

然而實(shí)踐也證明對(duì)于難治性糖尿病老年患者，盡管已有系統(tǒng)性的綜合醫(yī)院住院治療、社區(qū)衛(wèi)生診室治療、老年患者的居家自我管理血糖等，但患者的血糖控制效果仍不理想，而近年來(lái)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用開(kāi)展對(duì)于提高糖尿病患者的血糖控制率也不明顯，因此近年來(lái)醫(yī)務(wù)工作者嘗試應(yīng)用可與患者實(shí)時(shí)聯(lián)系的糖尿病綜合管理信息平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化管理[5,10]。Anycheck健康管理平臺(tái)是其中應(yīng)用較為廣泛的系統(tǒng)，其核心在于提供健康信息服務(wù)、記錄身體參數(shù)、管理慢性病人群、隨時(shí)隨地的健康管理云服務(wù)[11-12]。醫(yī)生通過(guò)Anycheck健康管理平臺(tái)為老年糖尿病患者建立個(gè)人電子健康檔案，定期通過(guò)移動(dòng)設(shè)備提醒患者按照各自的血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃在相應(yīng)時(shí)間進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者病情情況，制訂個(gè)體化的診療及自我管理計(jì)劃，同時(shí)通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)專家在線咨詢和評(píng)估，減輕了管理團(tuán)隊(duì)與患者的雙重負(fù)擔(dān)，間接地降低了醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的全程監(jiān)督[6,13]。

本研究通過(guò)Anycheck健康管理平臺(tái)院外監(jiān)控血糖，通過(guò)發(fā)布糖尿病知識(shí)宣教、提醒其定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)傳輸回來(lái)的血糖數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥方案的調(diào)整，力爭(zhēng)使難治性高血糖患者的血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的血糖指標(biāo)FBG、PBG、HbA1c以及血脂指標(biāo)CHOL、LDL明顯低于常規(guī)組，而HDL水平明顯高于常規(guī)組，這顯示經(jīng)過(guò)3個(gè)月的有效系統(tǒng)管理，老年難治性糖尿病患者的血糖均控制達(dá)標(biāo)，且血脂指標(biāo)也明顯改善，提示患者的代謝紊亂情況得到明顯改善。進(jìn)一步分析顯示，試驗(yàn)組患者的CV及MAGE指標(biāo)明顯低于常規(guī)組，這表明患者血糖波動(dòng)較小，即血糖控制平穩(wěn)，這也明顯降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生。而試驗(yàn)組患者低血糖發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，也說(shuō)明Anycheck健康管理平臺(tái)能實(shí)現(xiàn)有效血糖管理，減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用Anycheck健康管理平臺(tái)對(duì)老年難治性糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化管理，能有效維持血糖達(dá)標(biāo)，降低血糖波動(dòng)程度及低血糖發(fā)生率，值得推廣。

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