陳 娟，李思江，蒲 軍，何云鋒，王德林，吳小候

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

輸尿管癌是發(fā)生于輸尿管尿路上皮的一種較為罕見的惡性腫瘤，據(jù)報道其約占所有泌尿系腫瘤的1%，上尿路腫瘤的25%[1]，多見于中老年男性，男女比例為(2～4)∶1，多為單側(cè)。雖然隨著近年來對該病認識的深入以及診斷水平的提高，輸尿管癌發(fā)病率有所提高，但仍不常見。輸尿管壁較薄，且其淋巴組織豐富，與周圍組織解剖關(guān)系密切，局部浸潤與遠處轉(zhuǎn)在發(fā)病早期即可出現(xiàn)，故其預(yù)后較差。因此，早期診斷對輸尿管癌尤為重要，可為后期治療提供依據(jù)。本文探討輸尿管癌的典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點，以提高輸尿管癌的診療水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科室2008年7月至2017年3月收治的28例輸尿管癌患者，其中男22例，年齡46～78歲、平均(66.3±7.8)歲；女6例，年齡45～72歲、平均(64.8±6.2)歲；腫瘤均發(fā)生于單側(cè)，左側(cè)16例，右側(cè)12例。

1.2方法 采用泌尿系B超,CT尿路造影(CTU),靜脈尿路造影(IVU)+尿路平片(KUB),逆行腎盂造影,輸尿管鏡檢+病理活檢以及熒光原位雜交技術(shù)(FISH)進行診斷；手術(shù)方式為腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口行患側(cè)腎切除+輸尿管全切+膀胱袖狀切除術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 28例患者中腰痛16例(57.1%)，肉眼血尿20例(71.4%)，其中8例僅表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿，4例僅表現(xiàn)為腰痛，12例表現(xiàn)為全程肉眼血尿伴腰痛，血尿皆出現(xiàn)于腰痛之前；患側(cè)腎積水13例(46.4%)；患側(cè)梗阻上段輸尿管擴張積水21例(75.0%)；4例無任何臨床表現(xiàn)均于體檢時發(fā)現(xiàn)。

2.2影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1泌尿系B超檢查 24例患者行B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管占位16例，陽性率為66.7%。見圖1。

圖1 輸尿管癌B超檢查的表現(xiàn)

2.2.2CTU檢查 28例患者均行CTU檢查，其中發(fā)現(xiàn)輸尿管占位24例，陽性率為85.7%；有“快進快出”表現(xiàn)15例(62.5%)。見圖2。

2.2.3IVU聯(lián)合KUB檢查 28例患者均行IVU+KUB檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管充盈或缺損20例，為71.4%。見圖3。

2.2.4逆行腎盂造影檢查 8例患者行逆行腎盂造影檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管明顯充盈或缺損6例，為75.0%。見圖4。

圖2 輸尿管癌行CTU檢查的表現(xiàn)

圖3 輸尿管癌行IVU檢查的表現(xiàn)

圖4 輸尿管癌行逆行腎盂造影的表現(xiàn)

2.2.5輸尿管鏡檢+病理活檢 28例患者均行膀胱鏡檢+輸尿管鏡檢，發(fā)現(xiàn)輸尿管新生物26例(92.9%)，病理活檢證實為輸尿管癌15例(57.7%)。見圖5。

2.2.6FISH檢查 28例患者行FISH檢查，提示腫瘤細胞達到閾值18例，為64.3%。見圖6。

2.3術(shù)后病理檢查及隨訪結(jié)果 28例皆行腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口輸尿管癌根治性切除術(shù)，術(shù)后病理檢查皆證實為輸尿管癌，其中浸潤性高級別尿路上皮癌20例，浸潤性低級別尿路上皮癌8例。對28例患者采用電話及門診復(fù)查方式進行隨訪，隨訪時間為24個月。結(jié)果成功隨訪22例。1例(4.5%)患者于術(shù)后第17個月發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，入院后予以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療。

圖5 輸尿管癌病理活檢

圖6 輸尿管癌行FISH檢查的表現(xiàn)

3 討 論

輸尿管癌多數(shù)為移形細胞癌，少數(shù)為鱗狀細胞癌或腺癌。肉眼血尿是輸尿管癌早期最常見、同時也是最重要的癥狀，部分患者因腫瘤完全堵塞輸尿管，導(dǎo)致腎積水或梗阻部位以上輸尿管擴張積水，而有腰部脹痛、隱痛等不適。行B超或CTU檢查可發(fā)現(xiàn)伴或不伴梗阻部位以上輸尿管擴張積水及患側(cè)輕、中度腎積水，出現(xiàn)重度腎積水或腰部包塊者少見。尚有少部分患者由于腫瘤位于輸尿管膀胱開口處，腫瘤刺激膀胱三角區(qū)而引起尿頻、尿急等尿路刺激癥狀。輸尿管癌的早期癥狀無特異性，容易導(dǎo)致患者忽視或置之不理，故早期診斷困難。

輸尿管癌以影像學(xué)診斷為主。泌尿系B超檢查不僅具有動態(tài)、方便、實時、無創(chuàng)、價廉等優(yōu)點，還可以區(qū)分輸尿管癌和陰性結(jié)石，因此可作為輸尿管癌的初篩手段。本病泌尿系B超檢查主要表現(xiàn)為輸尿管腔內(nèi)探及中等或低回聲實性腫塊，少數(shù)較大的腫瘤也可表現(xiàn)為強回聲或混合回聲。腫瘤邊緣不規(guī)則、回聲低于周圍正常組織為本病的特點?？砂榛虿话檩p、中度腎積水，重度腎積水少見。本組行泌尿系B超檢查24例，發(fā)現(xiàn)輸尿管占位16例，檢出率為66.7%。由于B超檢查受操作者手法及經(jīng)驗，超聲診斷儀分辨力，輸尿管走行深入、管徑相對較細，以及患者腸道積氣等因素的影響，直徑<1 cm的腫瘤常難以發(fā)現(xiàn)，檢出率有限[2]。

CTU是一種基于腫瘤與積水的CT值的差異，采取圖像后處理技術(shù)，進而取得滿意的圖像資料，以協(xié)助臨床診斷及鑒別的高效的影像學(xué)檢查方法。其不僅能夠?qū)γ谀蛳到y(tǒng)空腔部分予以清晰、完整的顯示，通過明確有無充盈或缺損、狹窄等問題來幫助臨床醫(yī)生判斷病變部位，同時對腫瘤本身特點以及與周圍組織關(guān)系亦可展開直接觀察，確認淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，亦可結(jié)合可疑部位不同時相的強化程度，幫助臨床醫(yī)生明確腫瘤血供、預(yù)估手術(shù)難度、判斷腫瘤分期[3]。CTU檢查快速、全面、分辨力高，已成為臨床上確診輸尿管癌的一項重要影像檢查技術(shù)。本研究28例患者均行CTU檢查，其中24例發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)腫塊，檢出率為85.7%；有“快進快出”表現(xiàn)15例(62.5%)。

IVU+KUB檢查空間分辨率高、簡便、易行，且成本相對不高，臨床應(yīng)用廣泛。本病常表現(xiàn)為偏心性充盈或缺損或杯口狀梗阻，邊界毛糙、不清。其功能多樣，不僅可以分析腎臟功能,通過影像資料觀察上尿路形態(tài)，還可通過有無輸尿管充盈或缺損、破壞等間接征象來幫助判斷輸尿管有無病變。但當病變處于早期或檢查結(jié)果不佳時，一些較小的腫瘤常難以檢出。本研究28例患者全部行IVU+KUB檢查,20例發(fā)現(xiàn)腎盂充盈或缺損,檢出率71.4%。

逆行腎盂造影為有創(chuàng)操作，可在靜脈尿路造影結(jié)果不佳時作為其補充檢查方法。其亦能顯示充盈或缺損等腫瘤征象,同時可通過氣體雙重造影以區(qū)別結(jié)核、結(jié)石。在檢查的同時可以通過膀胱鏡檢查觀察輸尿管開口有無噴血、血塊，膀胱有無累積等異常。本研究8例患者行逆行腎盂造影檢查，6例發(fā)現(xiàn)輸尿管充盈或缺損，檢出率為75.0%。腫瘤完全堵塞輸尿管腔時，導(dǎo)管無法順利置入，不能注入造影劑，亦可導(dǎo)致逆行腎盂造影失敗。

輸尿管鏡檢雖為有創(chuàng)操作，但隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，泌尿外科腔道設(shè)備不斷更新，臨床醫(yī)師的操作技巧不斷成熟，患者的不適度已大大減小，故其已成為診斷輸尿管癌的又一常用且重要的檢查方法。其可使檢查者直接觀察整個輸尿管，明確病變的部位、大小、形態(tài)、外觀、生長方式等，以幫助臨床醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗對病變性質(zhì)及程度作出早期的初步判斷，同時可通過輸尿管鏡直接夾取可疑的病變組織行組織活檢，為臨床診斷及浸潤程度的判斷提供最直接的證據(jù)，幫助制訂治療方案及評估預(yù)后。GOEL等[4]于2003年就提出，一些低級別的早期輸尿管腫瘤，以及對側(cè)腎有病變、患者已行一側(cè)腎切除或患者有全身性疾病不宜行大型手術(shù)者均可通過輸尿管鏡采取相對積極的治療。本研究行輸尿管鏡檢+病理活檢28例，發(fā)現(xiàn)輸尿管新生物26例，檢出率為92.9%。但因此種方法所取組織通常較少較表淺，因腫瘤表面常伴壞死、出血、滲出等表現(xiàn)，病理活檢也有少數(shù)的陰性結(jié)果。

FISH技術(shù)具有無創(chuàng)性、敏感度高、特異性強等優(yōu)點，具有定性診斷的意義。其在尿路上皮腫瘤早期診斷及術(shù)后監(jiān)測中均具有較高的應(yīng)用價值，對高分級、高分期的尿路上皮腫瘤診斷價值更高[5-6]。本研究28例患者全部行FISH檢查，陽性結(jié)果18例，檢出率為64.3%。

輸尿管癌在治療上強調(diào)以腎、輸尿管全長及膀胱袖狀切除為標準術(shù)式[7]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)耗時長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長、并發(fā)癥較多，對患者身體打擊較大。CLAYMAN 等于 1991 年首次通過腹腔鏡手術(shù)方式完成腎及輸尿管全長切除術(shù)。此種術(shù)式與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，在減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生方面具有明顯優(yōu)勢。并且術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，患者更易接受，使得腹腔鏡手術(shù)在一些大型的醫(yī)療中心逐漸成為治療上尿路移行細胞癌的標準術(shù)式。一些研究人員通過對比分析MEDLINE收錄的1991-2004年的1 000余例腹腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療尿路上皮癌的資料，顯示腹腔鏡組在減少術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)時間方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組[8]。亦不斷有國外報道認為腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口腎、輸尿管全長+膀胱袖狀切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比在療效結(jié)果方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后進食、鎮(zhèn)痛用藥、術(shù)中出血及術(shù)后住院時間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)[9-10]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)器械也不斷升級換代，且手術(shù)技術(shù)逐步成熟，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)已日趨成熟，腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主流[11]。

綜上所述，肉眼血尿是輸尿管癌的主要臨床表現(xiàn)，可伴或不伴有腰痛。影像學(xué)檢查常提示患側(cè)腎積水、梗阻部位以上輸尿管擴張積水等表現(xiàn)。輸尿管鏡檢對輸尿管癌的檢出率最高，但由此方法所取的組織病理活檢陽性率并不理想；CTU、逆行腎盂造影的檢出率也較高，但均稍低于輸尿管鏡檢+病理活檢，泌尿系B超、IVU+KUB、FISH可作為輸尿管癌的術(shù)后復(fù)查及初篩手段。聯(lián)合運用CTU、輸尿管鏡檢+病理活檢，可提高輸尿管癌的正確診斷率。目前輸尿管癌以手術(shù)治療為主，標準術(shù)式為腹腔鏡聯(lián)合下腹部切口輸尿管癌根治術(shù)，切除范圍包括患側(cè)腎臟、全長輸尿管及膀胱袖狀切除。

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