胡江滔

(青海省中醫(yī)院骨科，西寧 810000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上常見的脊柱退變疾病，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化以及工作壓力的增大，LDH患者的發(fā)病率逐漸增高，患者年齡逐漸年輕化[1]。該病以腰腿疼痛、馬尾神經(jīng)損傷為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)癱瘓、肢體障礙，甚至喪失生活能力，給患者的生活和工作帶來(lái)了極大的影響[2]。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，開放手術(shù)可取得明顯的臨床效果，但是創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在外科中的應(yīng)用以及手術(shù)器械的不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)已成為趨勢(shì)，其中改良經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡(TESSYS)技術(shù)已成為研究的熱點(diǎn)。本文就TESSYS技術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)(FLD)治療LDH的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年11月至2016年5月來(lái)本院治療的LDH患者80例，其中男39例，女41例；年齡40～65歲，平均(51.75±2.39)歲；L3～4節(jié)段24例，L4～5節(jié)段25例，L5～S1節(jié)段21例，L4～5、L5～S1雙節(jié)段10例；中央型突出29例，旁中央型突出31例，椎間孔型突出20例。將患者分為兩組，采用改良TESSYS技術(shù)治療的31例為改良TESSYS組，采用FLD治療的49例為FLD組，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有腰疼并伴有下肢放射性疼痛癥狀；患肢直腿抬高、股神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢肌力減退，腱反射減弱；在腰椎MRI檢查T2 加權(quán)相上，椎間盤均為低信號(hào)，椎間盤突出有明顯壓迫神經(jīng)根或硬膜囊[3]，且病變位置與癥狀、體征一致；患者均為初次手術(shù)，在手術(shù)前經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他脊柱性病變者；LDH合并嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等；經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；極外側(cè)型腰間盤突出者；有手術(shù)合并癥者。本試驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1改良TESSYS組 改良TESSYS組患者取健側(cè)臥位，腰部墊腰橋，并借助體位墊幫助患者保持姿勢(shì)。在C 臂透視下定位病變節(jié)段、穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，局部麻醉后，選疼痛側(cè)脊柱中線旁開約10～12 cm與病變節(jié)段體表投影交點(diǎn)上3 cm為穿刺點(diǎn)；在 C 臂側(cè)位透視下穿刺針與患者冠狀面成30°～40°方向指向于病變節(jié)段下位椎體后上緣，通過(guò)椎弓根達(dá)到椎板內(nèi)側(cè)緣，接近椎體中線。隨后將穿刺針替換為導(dǎo)針，并注入少量亞甲藍(lán)染色椎間盤髓核，擴(kuò)張器擴(kuò)大軟組織間隙，空心鉆打磨部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。置入工作套管，并將椎間孔鏡置入工作套管中，用生理鹽水沖洗手術(shù)野。內(nèi)鏡下可見椎間盤突出有明顯壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，在可視下摘除染色的椎間盤髓核，充分減壓受壓的神經(jīng)根。隨后有效止血、修整肥厚的黃韌帶和增生的結(jié)締組織。射頻電凝消融殘留髓核及纖維環(huán)的成型[4]。反復(fù)灌注沖洗，改變工作通道的方向，徹底摘除髓核。術(shù)中可行直腿抬高試驗(yàn)，以判斷判斷減壓的效果。隨后切口縫合1～2針，手術(shù)結(jié)束后，無(wú)菌敷貼包扎術(shù)區(qū)，無(wú)需放置引流。

1.2.2FLD組 FLD組患者仰臥位，全身麻醉，利用C 型臂、定位針行手術(shù)節(jié)段間隙定位，并以此定位點(diǎn)為中心，行腰后路正中切口3～4 cm，打開皮下組織，暴露腰背筋膜層和椎板肌肉組織。之后放置拉鉤，暴露手術(shù)野。切除部分椎板骨質(zhì)和黃韌帶，暴露硬膜囊和神經(jīng)根。將粘連的神經(jīng)根分離，暴露突出的椎間盤組織，并用髓核鉗咬除突出的椎間盤組織和纖維環(huán)[5]。探查神經(jīng)根無(wú)誤后關(guān)閉手術(shù)野，放置術(shù)區(qū)引流，傷口縫合，無(wú)菌敷料包扎術(shù)區(qū)。

1.3指標(biāo)監(jiān)測(cè) 記錄比較兩組手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及住院時(shí)間；在術(shù)前、術(shù)后1周以及末次隨訪對(duì)兩組患者進(jìn)行視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)[6]，以判定兩組患者腰腿疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]及JOA評(píng)分評(píng)定患者的腰椎改善情況；采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組治療療效，具體細(xì)則見文獻(xiàn)[8]。由未參加手術(shù)的外科醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪期間記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 研究結(jié)果顯示，改良TESSYS組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于FLD組(P<0.01)，術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及住院時(shí)間明顯少于FLD組(P<0.01)。見表2。

2.2兩組患者治療前、治療后1周及末次隨訪時(shí)VAS、JOA和ODI評(píng)分比較 研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前及末次隨訪時(shí)VAS、JOA和ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);改良TESSYS組治療后1周VAS和ODI評(píng)分明顯低于FLD組，JOA評(píng)分明顯高于FLD組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者療效和并發(fā)癥比較 研究結(jié)果顯示，兩組患者均得到6～12個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為(10.36±1.73)個(gè)月。兩組患者在術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，經(jīng)改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，改良TESSYS組優(yōu)良率為90.32%，高于FLD組的83.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.258，P=0.611)。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前、治療后1周及末次隨訪時(shí)VAS、JOA和ODI評(píng)分比較

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)FLD組比較，#P<0.05；與組內(nèi)治療后1周比較，△P<0.05

表4 兩組患者療效比較[n(%)]

注：與FLD組比較，*P>0.05

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)是目前外科領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)，脊柱外科也是如此。FLD作為傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，從20世紀(jì) 80 年代開始應(yīng)用于臨床，至今已有30多年的歷史，療效顯著，是很多外科醫(yī)師的首選術(shù)式[9]。尤其是椎板切除方式的改良，由單側(cè)開窗法取代全椎板切除，減輕了對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，是外科技術(shù)的巨大進(jìn)步。盡管如此，手術(shù)取腰后路正中切口，手術(shù)對(duì)腰椎肌肉組織、骨質(zhì)及神經(jīng)的破壞仍不可避免，術(shù)后發(fā)生粘連的概率仍比較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～18%[10]。不僅如此，手術(shù)造成的瘢痕加劇了二次手術(shù)的難度。因此，國(guó)內(nèi)外專家一直致力于使用微創(chuàng)方法治療LDH[11]。

2003年，德國(guó)著名的脊柱外科醫(yī)師HOODLAND針對(duì)YESS的不足設(shè)計(jì)了TESSYS技術(shù)。該技術(shù)將內(nèi)窺鏡技術(shù)和經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)大椎間孔進(jìn)入椎管，在硬脊膜前間隙取出突出的椎間盤組織，使壓迫的神經(jīng)根得以減壓和松解[12]。近年來(lái)，因該技術(shù)能取得與開放手術(shù)同等的治療效果而逐漸受到臨床的認(rèn)可并日趨完善。而改良TESSYS技術(shù)是在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行部分改進(jìn)，通過(guò)磨除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔獲得更寬闊的手術(shù)視野和操作空間，該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)展了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證[13]。

作為脊柱外科在微創(chuàng)領(lǐng)域跨時(shí)代的代表，改良TESSYS技術(shù)和FLD相比有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)只需要局部麻醉，避免了全身麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，且術(shù)后能與患者溝通和互動(dòng)，可以降低神經(jīng)損傷和硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；(2)手術(shù)切口小，僅需要0.8 cm左右，疼痛輕微，利于恢復(fù)；(3)對(duì)椎旁肌組織損傷小，對(duì)腰椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性影響較小，一定程度上減少了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生；(4)術(shù)后不容易粘連，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；(5)出血少，恢復(fù)快，不影響二次手術(shù)。就遠(yuǎn)期療效來(lái)看，據(jù)郭繼東等[14]學(xué)者報(bào)道，F(xiàn)LD術(shù)后10年以上的中青年患者51%會(huì)出現(xiàn)腰背痛，考慮和手術(shù)對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的破壞有關(guān)。而改良TESSYS技術(shù)目前尚缺乏令人信服的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，其遠(yuǎn)期效果仍有待臨床大量試驗(yàn)予以驗(yàn)證。本研究通過(guò)兩組病例的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)改良TESSYS組手術(shù)時(shí)間明顯高于FLD組(P<0.05)，提示和早期開展此項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線階段的技術(shù)掌握有關(guān)[15]。相信隨著手術(shù)量的增加，技術(shù)的日益熟練，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短。研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及住院時(shí)間明顯低于FLD組，兩組患者治療前及末次隨訪時(shí)VAS、JOA和ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良TESSYS組治療后1周VAS和ODI評(píng)分明顯低于FLD組，JOA評(píng)分明顯高于FLD組(P<0.05)，這說(shuō)明TESSYS技術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后痛苦小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)和早期功能鍛煉。通過(guò)為期1年的隨訪，筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和治療療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式能取得同等的治療效果。和文獻(xiàn)[16]報(bào)道一致。

改良TESSYS技術(shù)在操作時(shí)的注意要點(diǎn)：(1)該技術(shù)因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，手術(shù)操作空間小，清晰的手術(shù)視野對(duì)手術(shù)的效果影響很大，因此，常用生理鹽水清洗術(shù)區(qū)以保持良好的清晰度；(2)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)時(shí)間的保持體位，因此術(shù)前體位墊的放置很重要，避免術(shù)中患者體位變動(dòng)影響到手術(shù)操作；(3)局部麻醉下，術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，及時(shí)與患者互動(dòng)，避免操作時(shí)損傷神經(jīng)根和硬膜囊；(4)減壓完成后，使用射頻刀及時(shí)止血時(shí)要避免射頻刀對(duì)神經(jīng)根的刺激。

盡管改良TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，但在一些領(lǐng)域仍難以觸及[17]。如：對(duì)于LDH合并椎管狹窄、椎間盤組織明顯鈣化以及腰椎退變嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)開窗手術(shù)仍有無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)[18-19]。而且改良TESSYS技術(shù)不適用于腰椎不穩(wěn)定的患者。另相對(duì)于開放手術(shù)，改良TESSYS操作空間小，手術(shù)視野及減壓范圍都受到限制，復(fù)發(fā)及突出物取不干凈的可能性高，尤其是向上突出的髓核組織。另外，改良TESSYS技術(shù)要求術(shù)者在熟練掌握解剖知識(shí)的同時(shí)，還要有良好的三維體力感，并且能熟練掌握經(jīng)皮穿刺技術(shù)，可見，對(duì)于改良TESSYS技術(shù)，陡峭的學(xué)習(xí)曲線是術(shù)者難以避免的過(guò)程。同時(shí)，該技術(shù)還存在設(shè)備昂貴，手術(shù)費(fèi)用高等局限性。

本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，關(guān)于兩種術(shù)式的中遠(yuǎn)期療效以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面的研究仍有待大量的試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。另外，出院后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)治療效果有一定的影響，而患者接受的康復(fù)訓(xùn)練參差不齊，會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏差。

綜上所述，改良TESSYS技術(shù)和FLD治療LDH能取得同等的近期療效，但改良TESSYS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛緩解明顯、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證的前提下是治療LDH的優(yōu)選術(shù)式。

[1]金丹杰,徐南偉,國(guó)輝,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2017,17(6):491-494.

[2]李濤,張同會(huì),徐彬,等.顯微內(nèi)鏡下治療腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷一例[J].頸腰痛雜志,2017,38(1):67-68.

[3]劉廷斌.CT與MRI用于患者極外側(cè)型腰椎間盤突出診斷對(duì)比研究[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2017,2(1):85-87.

[4]CHOL K C,KIM J S,LEE D C,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy:minimally invasive technique for multiple episodes of lumbar disc herniation[J].BMC Musculoskelet Disord,2017,18(1):329-332.

[5]尚玉攀,吳昊,曾曉麗,等.從脊柱內(nèi)鏡手術(shù)摘除組織中分離髓核間充質(zhì)干細(xì)胞及其生物學(xué)特征鑒定[J].中國(guó)病理生理雜志,2017,33(6):1147-1152.

[6]GU Y T,CUI Z,SHAO H W,et al.Percutaneous transforaminal endoscopic surgery(PTES) for symptomatic lumbar disc herniation:a surgical technique,outcome,and complications in 209 consecutive cases [J].J Orthop Surg Res,2017,12(1):25-30.

[7]劉聯(lián)群,陳長(zhǎng)賢,王漢龍,等.經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡與后路椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥的中期療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2017,25(5):30-33

[8]劉昊楠,林欣,潘海濤,等.應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(6):827-832.

[9]LI Z Z,HOU S X,SHANG W L,et al.Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy:instrument design,technique notes,and 5 years follow-up[J].Pain Physician,2017,20(1):E85-E98.

[10]JHA R T,SYED H R,CATALINO M,et al.Contralateral approach for minimally invasive treatment of upper lumbar intervertebral disc herniation:technical note and case series[J].World Neurosurg,2017,100(5):83-89.

[11]候煜東,李章華,潘峰,等.Master-Quadrant系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,38(4):671-675.

[12]KONG W,LIAO W,AO J,et al.The Strategy and Early Clinical Outcome of Percutaneous Full-Endoscopic Interlaminar or Extraforaminal Approach for Treatment of Lumbar Disc Herniation[J].Biomed Res Int,2016(7):1-9.

[13]PHAN K,DUNN A E,RAO P J,et al.Far lateral microdiscectomy:a minimally-invasive surgical technique for the treatment of far lateral lumbar disc herniation[J].J Spine Surg,2016,2(1):59-63.

[14]郭繼東,侯樹勛,李利,等.椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥10年以上隨訪的療效評(píng)價(jià)

[J].中國(guó)骨傷,2013,26(1):24-28.

[15]劉豐平,趙紅衛(wèi),陳海丹,等.TESSYS椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的學(xué)習(xí)曲線及經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(3):235-241.

[16]許益文,鄭勇,陳明,等.改良TESSYS椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].生物骨科材料與臨床研究,2017,14(1):29-32.

[17]LEE J,KIM J,SHIN J S,et al.Long-term course to lumbar disc resorption patients and predictive factors associated with disc resorption[J].Evid Based Complement Alternat Med,2017(2017):2147408-2147413.

[18]張?zhí)旒?周杰,吳俊濤,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床效果比較[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2017,10(7):640-642.

[19]周林,楊華,陳東.經(jīng)單側(cè)椎板間隙髓核摘除術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2017,19(6):22-25.