熊志剛，費(fèi) 陽，王 旭，管 青

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430030)

為臨床和患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告是臨床實(shí)驗(yàn)室的終極目標(biāo)。結(jié)果的準(zhǔn)確性可根據(jù)精密度、正確度等方式進(jìn)行評(píng)估，而報(bào)告的及時(shí)性則可以利用周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)來衡量[1]。TAT在ISO 15189中被定義為“經(jīng)歷檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過程中的兩個(gè)指定點(diǎn)之間所用的時(shí)間”。 “實(shí)驗(yàn)室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項(xiàng)檢驗(yàn)確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時(shí)間，定期評(píng)審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時(shí)間”[2]。

由于患者和臨床醫(yī)生對(duì)報(bào)告及時(shí)性的急切要求，越來越多的實(shí)驗(yàn)室對(duì)TAT重視起來。2015年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)[3]中即包含了檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)中的TAT監(jiān)測(cè)，同年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃考核指標(biāo)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))》[4]中也對(duì)急診項(xiàng)目采集到出報(bào)告平均時(shí)間提出了要求，改進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)室TAT迫在眉睫。血常規(guī)項(xiàng)目為臨床實(shí)驗(yàn)室最基礎(chǔ)的檢查項(xiàng)目之一，保證急診血常規(guī)結(jié)果及時(shí)報(bào)告是臨床實(shí)驗(yàn)室的重要任務(wù)之一。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)其TAT進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，從而有針對(duì)性地提出改進(jìn)措施，為臨床科室和患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源 利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2017年2月13-26日本院檢驗(yàn)科完成的急診血常規(guī)標(biāo)本TAT相關(guān)數(shù)據(jù)，包括病區(qū)、標(biāo)本申請(qǐng)時(shí)間、采集時(shí)間、送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間、檢驗(yàn)科簽收時(shí)間、開始檢驗(yàn)時(shí)間、報(bào)告審核時(shí)間和是否復(fù)片等。

1.2方法 利用EXCEL統(tǒng)計(jì)每份血常規(guī)標(biāo)本的周轉(zhuǎn)時(shí)間，包括標(biāo)本申請(qǐng)到采集時(shí)間(T1)、采集到送達(dá)檢驗(yàn)科時(shí)間(T2)、送達(dá)檢驗(yàn)科到檢驗(yàn)科簽收時(shí)間(T3)、標(biāo)本簽收到開始檢驗(yàn)時(shí)間(T4)、開始檢驗(yàn)到發(fā)送報(bào)告時(shí)間(T5)、標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科到發(fā)送報(bào)告時(shí)間(T6，T6=T3+T4+T5)和標(biāo)本采集到發(fā)送報(bào)告時(shí)間(T7，T7=T2+T3+T4+T5)。分別以2、1、3 h作為急診標(biāo)本T2、T6、T7規(guī)定時(shí)間，計(jì)算不及時(shí)率。

由于TAT分布是帶有陽性傾斜的非高斯分布，中位數(shù)和尾側(cè)數(shù)據(jù)是首選的度量指標(biāo)[5]。因此本研究利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)不同臨床科室標(biāo)本T1的P10(第10百分位數(shù))、P25(第25百分位數(shù))、P50(第50百分位數(shù))、P75(第75百分位數(shù))和P90(第90百分位數(shù))，不同采集時(shí)間段T2的P10、P25、P50、P75、P90和不及時(shí)率，以及不同送達(dá)時(shí)間段標(biāo)本T6的P10、P25、P50、P75、P90和不及時(shí)率。因?yàn)榕R床科室較多，僅統(tǒng)計(jì)2周急診標(biāo)本總量大于100的科室。另外由于復(fù)片標(biāo)本所需檢驗(yàn)時(shí)間更長(zhǎng)，本研究將T6分為復(fù)片和未復(fù)片2部分分別統(tǒng)計(jì)。標(biāo)本采集和送達(dá)時(shí)間段均以2 h為單位進(jìn)行劃分，但是由于17:00之后和07:30之前送達(dá)的標(biāo)本由夜班人員完成，故送達(dá)時(shí)間段做了部分調(diào)整。

2 結(jié) 果

2.1不同階段急診標(biāo)本TAT統(tǒng)計(jì) 2017年2月13-26日共完成住院急診血常規(guī)標(biāo)本6 691份，其中247份標(biāo)本復(fù)片，復(fù)片率為3.69%。在醫(yī)生開出申請(qǐng)到檢驗(yàn)科發(fā)送報(bào)告的時(shí)間中，用時(shí)最長(zhǎng)的是T1，其P50為601 min，而P90高達(dá)1 244 min。其次為T2，最短為T6。送達(dá)檢驗(yàn)科的標(biāo)本若無需復(fù)片，75%能在1 h內(nèi)發(fā)送報(bào)告，但是57.89%的需復(fù)片標(biāo)本無法在1 h內(nèi)發(fā)送報(bào)告。送達(dá)檢驗(yàn)科的急診標(biāo)本多數(shù)能在10 min內(nèi)被檢驗(yàn)科人員簽收，并在下一個(gè)10 min內(nèi)上機(jī)檢驗(yàn)。急診標(biāo)本上機(jī)后90%未復(fù)片標(biāo)本能在38 min內(nèi)報(bào)告，但是50%以上復(fù)片標(biāo)本檢驗(yàn)到報(bào)告時(shí)間大于45 min。見圖1。

圖1 不同階段周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)和第90百分位數(shù)分布圖

2.2不同科室急診血常規(guī)標(biāo)本T1統(tǒng)計(jì) 不同科室急診血常規(guī)標(biāo)本T1各不相同。器官移植、血液內(nèi)科、婦科腫瘤、頭頸部腫瘤、兒童重癥醫(yī)學(xué)和消化系統(tǒng)腫瘤科病房超過一半的血常規(guī)標(biāo)本T1>1 000 min。產(chǎn)科、感染科和心血管內(nèi)科75%的急診血常規(guī)標(biāo)本T1<60 min。見表1。

表1 不同科室血常規(guī)急診標(biāo)本的標(biāo)本T1統(tǒng)計(jì)結(jié)果(min)

續(xù)表1 不同科室血常規(guī)急診標(biāo)本的標(biāo)本T1統(tǒng)計(jì)結(jié)果(min)

注：表格按照標(biāo)本T1的P50從大到小排列

2.3不同時(shí)段血常規(guī)急診標(biāo)本T2統(tǒng)計(jì) 不同時(shí)間段采集標(biāo)本T2各不相同。02:00-03:59采集的標(biāo)本花費(fèi)的送檢時(shí)間最長(zhǎng)(一半以上標(biāo)本T2>2 h)，其次為18:00-21:59采集的標(biāo)本。08:00-09:59采集的標(biāo)本送檢最為及時(shí)，90%以上的標(biāo)本能在采集后2 h內(nèi)送檢。18:00到次日03:59采集的標(biāo)本T2不及時(shí)率較高，而08:00-09:59采集的標(biāo)本T2不及時(shí)率較低。見表2。

表2 血常規(guī)急診標(biāo)本不同采集時(shí)間T2統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4不同時(shí)間段血常規(guī)急診標(biāo)本T6統(tǒng)計(jì) 18:00到次日03:59送達(dá)檢驗(yàn)科的血常規(guī)標(biāo)本，若不需復(fù)片，90%以上的標(biāo)本能在1 h內(nèi)報(bào)告結(jié)果，尤其是00:00-03:59送達(dá)的標(biāo)本，全都在送達(dá)后1 h內(nèi)報(bào)告。不需復(fù)片的標(biāo)本中，06:00-07:29送達(dá)檢驗(yàn)科的T6不及時(shí)率最高(41.04%)，其次為07:30-09:59(36.59%)，17:00-17:59(36.07%)和16:00-16:59(25.66%)。多數(shù)需復(fù)片標(biāo)本都不能在送達(dá)后1 h內(nèi)報(bào)告結(jié)果，06：00-09：59標(biāo)本尤為明顯，其次為17:00-17:59。12:00-15:59送達(dá)的需復(fù)檢標(biāo)本T6不及時(shí)率則相對(duì)較低。見表3、4。

表4 血常規(guī)急診標(biāo)本不同送達(dá)時(shí)間T6統(tǒng)計(jì)結(jié)果(復(fù)片)

注：/表示樣本量太少，無法計(jì)算。

3 討 論

盡管近10年內(nèi)檢測(cè)技術(shù)、運(yùn)輸和信息技術(shù)不斷改進(jìn)，TAT仍然是導(dǎo)致用戶對(duì)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)不滿意的一個(gè)重要方面。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的改進(jìn)因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室控制之外的檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后因素沖淡的時(shí)候，可能會(huì)降低實(shí)驗(yàn)室人員改進(jìn)TAT的積極性。因此，TAT的監(jiān)測(cè)應(yīng)包含檢驗(yàn)前、中、后各個(gè)階段。只有對(duì)檢驗(yàn)全程TAT進(jìn)行監(jiān)測(cè)才能找準(zhǔn)TAT延時(shí)原因，并且有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。武漢同濟(jì)醫(yī)院為床位數(shù)6 000多張的大型三甲醫(yī)院，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生開出急診申請(qǐng)后，由護(hù)士布置試管，采集標(biāo)本并進(jìn)行采集時(shí)間確認(rèn)，再由支助人員將標(biāo)本送往檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科簽收標(biāo)本后由血常規(guī)工作組檢驗(yàn)人員完成標(biāo)本檢驗(yàn)后負(fù)責(zé)審核和發(fā)送報(bào)告。本研究對(duì)標(biāo)本T1、T2、T6分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，期望能找到改進(jìn)TAT的靶點(diǎn)。研究結(jié)果表明，T1在三者中用時(shí)最長(zhǎng)，其次為T2，實(shí)驗(yàn)室控制內(nèi)的T6則最短。

為進(jìn)一步找到改進(jìn)靶點(diǎn)，本研究分類統(tǒng)計(jì)了不同科室T1，結(jié)果表明器官移植、血液科和腫瘤科室的T1最長(zhǎng)，有些急診血常規(guī)標(biāo)本的T1甚至超過24 h；而產(chǎn)科病房、感染科、心血管內(nèi)科室急診標(biāo)本的T1則相對(duì)較短。T1較長(zhǎng)，可能與相關(guān)科室缺少培訓(xùn)有關(guān)，檢驗(yàn)科需要與T1較長(zhǎng)的臨床科室溝通，一方面建議通過培訓(xùn)等方式加強(qiáng)護(hù)士及時(shí)采集急診標(biāo)本的意識(shí)，另一方面如果標(biāo)本對(duì)及時(shí)性要求不那么高，建議可以申請(qǐng)平診檢查，以防急診通道擁堵。

不同采集時(shí)間段的T2各不相同，18:00到次日03:59采集的急診血常規(guī)標(biāo)本T2相對(duì)較長(zhǎng)，約有一半不能在2 h內(nèi)送達(dá)檢驗(yàn)科，急需改進(jìn)。分析原因，一方面可能是夜班人手不足，不能及時(shí)運(yùn)送急診標(biāo)本；另一方面可能對(duì)急診標(biāo)本運(yùn)送及時(shí)性要求認(rèn)識(shí)不夠，需加強(qiáng)培訓(xùn)教育。

復(fù)片標(biāo)本T6明顯較未復(fù)片標(biāo)本長(zhǎng)，且有一半以上的復(fù)片標(biāo)本無法滿足T6 1 h內(nèi)的要求，檢驗(yàn)科需優(yōu)化復(fù)片流程，以便縮短急診血常規(guī)TAT，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。不同送達(dá)時(shí)間段T6也各不相同，值得注意的是，不管標(biāo)本是否需要復(fù)片，06:00-07:29以及17:00-17:59送達(dá)檢驗(yàn)科的急診標(biāo)本TAT延時(shí)的情況都較其他時(shí)段更為常見。這段時(shí)間恰巧是夜班與白班交接時(shí)間，因此優(yōu)化白班夜班交接流程和明確責(zé)任劃分可能是改進(jìn)T6的途徑之一。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃考核指標(biāo)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))》[4]中給出了急診血常規(guī)項(xiàng)目采樣到出報(bào)告的平均要求時(shí)間。要求專家隨機(jī)抽取當(dāng)天10份報(bào)告，平均時(shí)間≤30 min得滿分1分，30～60 min得0.6分，超過60 min不得分。本次研究結(jié)果表明，檢驗(yàn)科TAT距離要求仍有很大距離，主要是T2過長(zhǎng)，許多研究表明氣動(dòng)傳送系統(tǒng)較人力運(yùn)輸有著明顯優(yōu)勢(shì)[6-7]，優(yōu)化急診標(biāo)本運(yùn)輸途徑迫在眉睫。

監(jiān)測(cè)和分析TAT數(shù)據(jù)的方法多種多樣，為尋找TAT延時(shí)的根本原因，本研究分段統(tǒng)計(jì)TAT并找出了TAT主要的延時(shí)位點(diǎn)，提出了改進(jìn)方向。實(shí)驗(yàn)室也可以使用其他研究TAT的方法，例如KM生存存活曲線。這種方法允許使用log-rank檢驗(yàn)比較不同類別的TAT(例如急診VS常規(guī)標(biāo)本)，并且可以利用Cox模型幫助識(shí)別影響TAT的變量，但是在常規(guī)TAT監(jiān)測(cè)中很少使用。尹志輝等[8]利用此方法建立了實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT影響因素的COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果表明送到時(shí)間、測(cè)定時(shí)段、操作者、項(xiàng)目組合、延時(shí)因素是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)驗(yàn)室也可借鑒。

總之，若想縮短TAT，需要先對(duì)TAT進(jìn)行分析，找到醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室可能存在的問題，有針對(duì)性地提出改進(jìn)方案。檢驗(yàn)科不應(yīng)只著眼于自己控制范圍內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT，還應(yīng)關(guān)注檢驗(yàn)前(申請(qǐng)到送達(dá))和檢驗(yàn)后(報(bào)告到臨床查閱)TAT，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行反饋，以期全面監(jiān)控檢驗(yàn)全過程，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。

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