馬 宇，李興貴，展群嶺，黃 巧

(重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400062)

帕金森病是老年人多發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、姿勢步態(tài)障礙是其主要臨床表現(xiàn)，同時可伴睡眠障礙、抑郁等非運(yùn)動癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[1-2]。帕金森病可采用心理、藥物等綜合治療方式，其中心理治療是其重要手段，可使患者癥狀得到一定改善[3]。既往該病主要以左旋多巴類藥物治療，美多芭是其代表藥物，但長期使用存在劑末效應(yīng)，可使療效減退[4]。普拉克索對受體存在選擇性及高親和力，安全性高，現(xiàn)已逐步開展于臨床，但目前關(guān)于其療效尚存爭議[5]。本研究旨在進(jìn)一步探討普拉克索與美多芭合用配合心理治療應(yīng)用于帕金森病合并睡眠障礙患者的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年4月至2016年4月于本院就診的96例帕金森病合并睡眠障礙患者，均符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6][滿足(1)項且滿足(2)項中任意三項，同時排除(3)項中任意一項]：(1)運(yùn)動遲緩；(2)癥狀持續(xù)的不對稱、首發(fā)側(cè)較重，單側(cè)起病，伴靜止性震顫，病情呈進(jìn)行性發(fā)展、應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥、左旋多巴的治療反應(yīng)較好等；(3)反復(fù)腦損傷或者有腦卒中史、明確腦炎史、小腦征、椎體束征呈陽性等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)超過7分，存在睡眠障礙；(2)帕金森病H-Y分級低于Ⅳ級；(3)近期無催眠鎮(zhèn)靜藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)抑郁或者認(rèn)知功能障礙、癡呆；(2)其他因素所致睡眠障礙；(3)睡眠呼吸暫停綜合征；(4)過敏體質(zhì)。本研究患者家屬及患者均簽署知情同意書，同時通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按抽簽法將患者分為對照組和研究組，每組48例。對照組中男26例，女22例；年齡50～73歲，平均(63.28±2.41)歲；H-Y分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級12例，Ⅲ級29例。研究組中男21例，女27例；年齡52～75歲，平均(61.49±2.25)歲；H-Y分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 兩組均予以心理治療，積極、主動地予以患者心理支持，為患者耐心講解疾病的誘發(fā)因素、治療方式，指導(dǎo)患者規(guī)劃一個規(guī)律的休息及活動時間表，培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣，必要時可采用睡眠控制等行為干預(yù)。引導(dǎo)其講解內(nèi)心疑慮，發(fā)泄焦慮、緊張等負(fù)面情緒。鼓勵患者積極參與娛樂活動，重視自身的成就與優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、呵護(hù)患者，同時為其營造一個良好的睡眠條件及環(huán)境。對照組予以美多芭治療，第1周單次口服0.25 g美多芭(上海羅氏有限公司生產(chǎn)，每片0.25 g，20140312)，早晚各1次；第2周按照患者的藥物耐受性可調(diào)整藥物用量，每周的劑量增加0.5 g/d，達(dá)到患者合適治療量為止，維持量應(yīng)低于1 g/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上加以普拉克索治療，第1周普拉克索(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每片0.25 mg，20140316)每日藥物劑量低于0.375 mg，早、中、晚各1次；第2周適當(dāng)調(diào)整藥物用量，每日總劑量維持在0.375～0.750 mg；第3周可將藥物劑量增加至每日1.500 mg。兩組均持續(xù)治療3個月，記錄用藥期間的不良反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前后評估各指標(biāo)，采用帕金森統(tǒng)一評分量表(UPDRS)評估患者總病情程度，分?jǐn)?shù)越高提示病情程度越重；運(yùn)動癥狀變化采用UPDRSⅡ及UPDRSⅢ評估。采用愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)及PSQI評估睡眠質(zhì)量變化。ESS未見打盹記作0分，偶爾打盹記作1分，經(jīng)常打盹記作2分，極易打盹記作3分，分?jǐn)?shù)與嗜睡程度呈正比；PSQI為0～21分，睡眠質(zhì)量與分?jǐn)?shù)呈反比，低于7分表示睡眠障礙。生活質(zhì)量采用39項帕金森病生活質(zhì)量問卷(PDQL-39)評估，每項為1～5分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。臨床療效評估：治療后UPDRS減少超過30%即顯效，在5%～30%即好轉(zhuǎn)，低于5%即無效，顯效+好轉(zhuǎn)=總有效[7-8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后UPDRS評分及運(yùn)動癥狀變化比較 治療前，兩組患者UPDRS、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者UPDRS、UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評分均降低，研究組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量變化比較 治療前，兩組ESS、PQSI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ESS、PQSI評分均下降，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量變化比較 治療前，兩組PDQL-39評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PDQL-39評分均上升，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組均有胃腸道不適、心動過速、頭暈、便秘、口干出現(xiàn)，但研究組不良反應(yīng)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.194，P<0.05)，見表5。

表1 兩組患者治療前后UPDRS評分及運(yùn)動癥狀變化比較分)

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量變化比較分)

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量變化比較分)

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

帕金森病主要是由年齡老化、環(huán)境因素、遺傳因素等導(dǎo)致中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元出現(xiàn)變性及壞死，紋狀體多巴胺的水平明顯減少，同時造成藍(lán)斑、基底核、大腦皮質(zhì)、脊髓等神經(jīng)元損傷，從而引起系列的運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀[9-10]。帕金森病合并睡眠障礙的臨床發(fā)病率比較高，可發(fā)生于帕金森病的任意階段，睡眠障礙的嚴(yán)重程度與帕金森病進(jìn)展呈正相關(guān)，為帕金森病非運(yùn)動癥狀的常見類型，主要表現(xiàn)為入睡困難、片狀睡眠、夢游癥、夢魘、定向錯亂、嗜睡等，對患者病情轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量造成明顯影響[11]。

帕金森病合并睡眠障礙的臨床治療難度較大，心理治療通過為患者講解疾病的基本情況，可提高患者對疾病的認(rèn)知能力，可調(diào)動其治療積極性，使其更好地配合治療[12]。同時指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習(xí)慣，避免不良的作息因素對睡眠質(zhì)量造成的干擾。此外可利用心理學(xué)知識，通過語言因素引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心的疑慮，并予以積極的心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者發(fā)泄不良情緒，以緩解患者的臨床癥狀，減輕患者的負(fù)面情緒[13]。

帕金森病主要以藥物治療為主，臨床用藥應(yīng)從小劑量逐漸增加劑量，確保以最小的藥物劑量得到滿意療效，其中左旋多巴是其治療首選藥物，但長時間使用可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，降低臨床效果[14]。美多芭是由芐絲肼與左旋多巴復(fù)合而成，芐絲肼可于機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)化成去甲腎上腺素與苯丙胺，使運(yùn)動遲緩及肌強(qiáng)直改善；左旋多巴可透過血腦屏障到達(dá)中樞系統(tǒng)，和多巴脫羧酶反應(yīng)后轉(zhuǎn)化成多巴胺并激動其受體，從而起到治療作用[15]。相關(guān)研究指出，多巴胺受體激動劑有效性及安全性優(yōu)于左旋多巴類藥物，可使部分運(yùn)動性疾病發(fā)病率明顯降低[16]。普拉克索作為一種多巴胺類受體新型激動劑，能夠與多巴胺能D2受體產(chǎn)生特異性結(jié)合，從而使患者運(yùn)動癥狀明顯改善，同時可與多巴胺能D3受體形成特異性結(jié)合，改善患者的抑郁情況[17]。普拉克索的藥效迅速，穩(wěn)定性比較強(qiáng)，食物等外界因素對藥效無影響，生物利用度高，可持續(xù)性發(fā)揮藥物作用[18]。本結(jié)果顯示，美多芭聯(lián)合普拉克治療后患者運(yùn)動癥狀改善、睡眠障礙的緩解，POQL-39的上升均優(yōu)于單用美多芭治療。且普拉克索治療后總有效率也明顯高于美多芭治療者，同時不良反應(yīng)率較低，說明普拉克索治療可使臨床療效提高，安全性高。

綜上所述，普拉克索與美多芭聯(lián)合心理療法治療帕金森病合并睡眠障礙患者的臨床療效好，但仍需要多中心隨機(jī)對照試驗加以證實(shí)。

[1]GULYANI S,SALAS R,MARI Z,et al.Evaluating and managing sleep disorders in the parkinson′s disease clinic[J].Basal Ganglia,2016,6(3):165-172.

[2]CERASA A,NOVELLINO F,QUATTRONE A.Connectivity changes in parkinson′s disease[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2016,16(10):91-96.

[3]AUSTIN K W,AMERINGER S W,STARKWEATHER A R,et al.Biobehavioral framework of symptom and health outcomes of uncertainty and psychological stress in parkinson disease[J].J Neurosci Nurs,2016,48(6):E2-E9.

[4]LUO H T,ZHANG J P,MIAO F.Effects of pramipexole treatment on the alpha-synuclein content in serum exosomes of Parkinson′s disease patients[J].Exp Ther Med,2016,12(3):1373-1376.

[5]CHUNG S J,KIM J M,KIM J W,et al.Switch from oral pramipexole or ropinirole to rotigotine transdermal system in advanced Parkinson′s disease:an open-label study[J].Expert Opin Pharmacother,2015,16(7):961-970.

[6]馬麗華．帕金森病的診斷[J]．國外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊)，2004，23(11)：505-507．

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組.中國帕金森病治療指南：第二版[J].中華神經(jīng)科雜志,2009,42(5):352-355.

[8]洪雁.帕金森病常用評分量表[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2002,2(5):277-277.

[9]ZHANG H,GU Z Q,SUN L,et al.Clinical manifestation of parkinson′s disease in association with rapid eye movement sleep behavior disorder onset[J].Eur Neurol,2016,76(3/4):154-160.

[10]ELBAZ A.Prodromal symptoms of Parkinson′s disease:Implications for epidemiological studies of disease etiology[J].Rev Neurol(Paris),2016,172(8/9):503-511.

[11]AMOSOVA N A,SMOLENTSEVA I G,GUSEINOVA P M,et al.Sleep disorders in the early stage of Parkinson′s disease in untreated patients[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2016,116(6):77-81.

[12]GARLOVSKY J K,OVERTON P G,SIMPSON J.Psychological predictors of anxiety and depression in parkinson′s disease:a systematic review[J].J Clin Psychol,2016,72(10):979-998.

[13]TROEUNG L,GASSON N,EGAN S J.Patterns and predictors of mental health service utilization in People with parkinson′s disease[J].J Geriatr Psychiatry Neurol,2015,28(1):12-18.

[14]FERREIRA T,PRABHAKAR S,KHARBANDA P S.Sleep disturbances in drug naive Parkinson′s disease(PD) patients and effect of levodopa on sleep[J].Ann Indian Acad Neurol,2014,17(4):416-419.

[15]FRAMPTON J E.Pramipexole Extended-Release:A review of its use in patients with parkinson′s disease[J].Drugs,2014,74(18):2175-2190.

[16]BELOUSOV D,AFANASIEVA E.Cost-Effectiveness analysis of pramipexole extended release monotherapy in early parkinson`S disease[J].Value Health,2015,18(7):A757-A761.

[17]SILINDIR M,OZER A Y.The benefits of pramipexole selection in the treatment of Parkinson′s disease[J].Neurological Sciences,2014,35(10):1505-1511.

[18]吳桂英，師聰紅．普拉克索治療帕金森病的療效分析[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(7)：73-74．