曹玉凈 程帥榜 李揚

作者單位：450002 河南鄭州，河南中醫(yī)藥大學（曹玉凈、李揚）；河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院在讀研究生（程帥榜）

我國自1998年開始正式實行臨床醫(yī)學專業(yè)學位制度，這20年我國高等醫(yī)學教育在制度、培養(yǎng)模式和規(guī)模方面發(fā)生了巨大變化，臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育雖取得了一些成果，但依然存在著不少問題和矛盾。臨床技能是中醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的重要指標，從臨床服務需要的總體觀念出發(fā)，專業(yè)型碩士具有較強臨床分析和思維能力，掌握本學科基礎理論和專業(yè)知識，能獨立處理學科常見病的重實踐、重能力的實用型人才。但在中醫(yī)骨傷科學領域，關于專業(yè)型碩士的批評聲音越來越多，一線的專家、學者指出碩士畢業(yè)生在骨傷科疾病診斷、手術技巧、技能操作、危重患者的搶救等臨床能力方面存在不足，以專業(yè)臨床能力著稱的“專業(yè)型碩士”的培養(yǎng)質量與預期存在一定差距，畢業(yè)研究生的學位層次與實際能力不符，導致他們臨床工作時“捉襟見肘”[1]。因此，如何在有限的培養(yǎng)期內有效提高中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士的臨床技能成為亟需思考與解決的問題。

1 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能的影響因素

1.1 臨床實踐機會缺乏 臨床實踐是將理論知識應用到實際操作的重要途徑?；谖覈壳安煌晟频尼t(yī)療體制和復雜的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患矛盾日漸顯著，患者及家屬法律意識逐漸增強，醫(yī)患關系日趨緊張，骨傷科作為手術科室體現的尤為突出。臨床實習中，患者及家屬拒絕學生參與醫(yī)療操作，這使得學生“上手操作”存在一定障礙。帶教老師為盡量避免醫(yī)療糾紛，只能適當犧牲學生的實踐機會。此外，專業(yè)型研究生的擴招以及大量本科生實習輪轉，使研究生的操作機會被一定程度“稀釋”；實踐機會的缺乏，使中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能的提升受到限制。

1.2 學習內容多，周期短 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士三年的培養(yǎng)期內，超過一半時間是在各科室輪轉，在中醫(yī)骨傷科學習時間相對短暫，且需要學習中醫(yī)骨傷科學、中醫(yī)骨病學、影像學、診斷學等多門專業(yè)課程，學生在如此短的時間內往往很難牢固掌握骨傷科常見疾病的系統診療，無法對骨傷科常見病、多發(fā)病診治的專業(yè)理論進行系統規(guī)范地學習，導致學生對專業(yè)基礎知識掌握不牢靠，在進行技能操作時缺乏理論支撐，阻礙學生臨床技能的提升[2]。

1.3 過度重視科研能力 近年我國臨床醫(yī)學研究生教育普遍存在重科研能力培養(yǎng)、輕臨床技能的現象。臨床醫(yī)師更加重視科研成果的級別和數量、重量級期刊論文的發(fā)表數量，部分中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士把大部分時間和精力投入到科研和實驗中，只有少部分時間在臨床學習，長期脫離臨床實踐，盲目地“為科研而科研”，導致學生對骨傷科專業(yè)臨床技能掌握不牢固、不熟練，會做科研但不會看病，畢業(yè)后難以迅速適應醫(yī)院的臨床工作[3]。

1.4 臨床帶教師資力量有待提高 隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的實施和高等醫(yī)學院校臨床專業(yè)研究生招生規(guī)模的不斷擴大，參與臨床實習和培訓的人員也越來越多，但是從事臨床帶教工作的一線帶教醫(yī)師數量明顯不足，致使帶教工作愈發(fā)繁重。在臨床帶教過程中，帶教醫(yī)生不但要承擔臨床教學活動，還要忙于繁重的醫(yī)療和學科建設工作，導致帶教老師很難平衡帶教工作和臨床工作，對學生的臨床實踐無法全面地監(jiān)督指導，“重醫(yī)療，輕帶教”的現象隨之出現。此外，臨床帶教活動主要由臨床醫(yī)生承擔，個體化差異較大，且沒有可供參考的規(guī)范化大綱，部分醫(yī)師也并未接受過規(guī)范系統的理論和實踐培訓，因此，不充足的師資力量也逐漸成為中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能水平提升的限制因素。

1.5 考核評估體系不完善 我國于2014年開始全面實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士進入全新培養(yǎng)模式。正由于此制度施行時間較短，對中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能的考核評估體系尚不完善，無法對學生臨床技能水平進行系統有效的評估，導致學生在臨床培訓中易產生懈怠心理，學習臨床技能時態(tài)度不積極。

2 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能提升策略

2.1 建立規(guī)范有效的臨床技能考核評估制度 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士培養(yǎng)周期為3年，其培養(yǎng)期短，涉及諸多臨床科室、專業(yè)、帶教老師。因此規(guī)范有效的考核評估制度可大大促進學生臨床技能的提升，應根據中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士所要求的臨床技能建立合理的考核評估制度，讓考核評估指標落實到具體內容上，把握重點，實行全面考核，其考核方式、標準應和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核要求相銜接。

考核程序總體上分三個階段：①輪轉前技能考核。實行臨床準入考核制度，對于中醫(yī)骨傷專業(yè)型研究生，在開始正式的科室輪轉之前必須參加由學校和醫(yī)院聯合安排的臨床技能考核，考核合格者才能開始科室輪轉，不合格者需參加基礎臨床技能集中培訓直至合格。②階段性技能考核?？剖医虒W秘書定期組織安排階段性技能考核，重點考察實踐技能和動手能力，主要針對骨傷科常見病、多發(fā)病的操作與處理，考核內容主要包括理論和技能，考核形式可采取筆試與面試相結合、理論與實踐相結合、教師評價與患者評價相結合的方式，最終考核結果上報教學管理部門并記錄在考評手冊內。③畢業(yè)前考核。畢業(yè)前，由教學管理部門組織中醫(yī)骨傷專業(yè)技能最終考核，從換藥拆線、無菌操作等骨傷科基礎操作到常見骨折脫位手法復位、骨牽引、手術操作、清創(chuàng)縫合術等具有一定難度的操作進行全方位考核評估[4]，合格者才能申請畢業(yè)答辯。

2.2 加強師資力量建設，實行導師組培養(yǎng)模式 骨傷科臨床技能具有涵蓋面廣、內容多、技巧性強的特點，骨傷科帶教老師對中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士未來成為一名合格醫(yī)師起著重要作用，在他們的成長過程中扮演著“引路人”的角色。研究生導師平時不僅要處理繁重的臨床工作，還承擔著參加學術會議、科室管理、科研交流等責任，很難對自己的研究生實時指導。針對這種狀況，研究生導師可組建“科室導師組”，“科室導師組”由研究生導師、科室內高年資醫(yī)師（正、副高級職稱）共同組成。研究生導師作為負責人，高年資醫(yī)師承擔研究生臨床技能學習的“手把手”帶教工作，定期向教學秘書反饋研究生階段技能掌握狀況，認真書寫帶教評語，教學秘書將反饋結果記錄在《研究生培訓考核手冊中》，并作為研究生年度獎學金評定的重要依據。為緩解高年資醫(yī)師的工作壓力，可采取高年資醫(yī)師+低年資醫(yī)師（初、中級職稱）的科室內組合方式，低年資醫(yī)師主要負責臨床工作。

2.3 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士應積極參加不同形式的臨床活動 中醫(yī)骨傷科學臨床技能內容多且難度大，要想成為一名合格的骨傷科醫(yī)師必須有足夠的實踐經驗。若要更充分地掌握骨傷科操作技能，僅負責本組患者的診療遠遠不夠，還需積極參加其他治療組患者的診療，在臨床學習期間應積極參加不同形式的臨床活動，如科室每周定期舉行的由科主任組織的教學大查房、科室病例討論、業(yè)務學習、值班等[5]。為減少錯誤和醫(yī)療事故發(fā)生，在進行風險大、難度大的技能操作時，帶教老師需全程觀看并指導（如骨科常見的手法復位、骨牽引、清創(chuàng)縫合以及骨科查體等），通過系統化的實踐，逐步提高臨床技能，為日后的臨床工作打下堅實基礎。

當前，中醫(yī)骨傷科學專業(yè)型碩士是我國骨傷科臨床醫(yī)生的重要組成力量，他們的臨床技能水平一定程度上決定著骨傷科疾病的治療效果，關系到患者的滿意度。為切實有效提高中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士的臨床技能水平，醫(yī)學院校需不斷探索，開拓研究生培育的新模式，臨床帶教醫(yī)師應提高對帶教工作的重視程度，對帶教工作的各個環(huán)節(jié)把好關，為學生做好榜樣；研究生應不斷增強自覺性，注重磨煉自身專業(yè)技能，為今后的臨床工作打下堅實基礎。