劉啟梁 雷美 石軼群 張菁

肺外結(jié)核癥狀常不典型，鑒別診斷復(fù)雜，導(dǎo)致其難以被發(fā)現(xiàn)而易造成誤診誤治。近年來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)給結(jié)核病及耐藥結(jié)核病診斷帶來(lái)新的契機(jī)。GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)是目前WHO推薦的快速診斷結(jié)核病的方法，可在2 h內(nèi)獲得結(jié)果用以初步診斷結(jié)核病。GeneXpert對(duì)呼吸道樣本診斷敏感度較高，而對(duì)于肺外結(jié)核診斷的敏感度則有所下降[1]。目前，關(guān)于GeneXpert對(duì)肺外結(jié)核病變穿刺活檢組織檢測(cè)效能的報(bào)道較少，為此，筆者應(yīng)用該方法檢測(cè)肺外結(jié)核患者細(xì)針穿刺活檢組織洗脫液，以評(píng)價(jià)其對(duì)肺外結(jié)核的檢測(cè)效能。

資料和方法

1. 研究對(duì)象：選取武漢市肺科醫(yī)院2016年1月至2017年12月經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)、手術(shù)病理檢查等臨床復(fù)合手段確診的103例肺外結(jié)核住院患者作為研究對(duì)象，收集患者臨床資料。其中，男46例，女57例；年齡范圍5～75歲，平均年齡(33.69±13.03)歲；淋巴結(jié)結(jié)核(頸部、鎖骨上、腋窩)87例(84.5%)、胸壁結(jié)核10例(9.7%)、骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例(3.9%)、附睪結(jié)核2例(1.9%)。

2. 方法：患者均行病變部位細(xì)針穿刺。經(jīng)病理醫(yī)師檢查評(píng)估并選取擬穿刺部位，常規(guī)消毒，左手固定好病變包塊及周圍皮膚，右手持注射器，進(jìn)針后牽拉注射器芯保持注射器內(nèi)一定負(fù)壓，不同方向抽吸一定量的組織標(biāo)本，隨后拔出針頭，按壓止血。針管內(nèi)標(biāo)本用少許生理鹽水反復(fù)洗脫，洗脫液留于無(wú)菌瓶?jī)?nèi)，分別行結(jié)核分枝桿菌涂片法、固體培養(yǎng)法、GeneXpert、TB-DNA PCR檢測(cè)。固體培養(yǎng)法采用羅氏培養(yǎng)基(珠海貝索生物科技有限公司)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)檢測(cè)15種一線、二線抗結(jié)核藥物。GeneXpert檢測(cè)(美國(guó)Cepheid公司，批號(hào)：1000043278)按照其說(shuō)明書步驟進(jìn)行；TB-DNA PCR參照試劑盒(中山達(dá)安基因診斷公司)說(shuō)明提取DNA，檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群插入序列IS6110，采用熒光定量PCR儀進(jìn)行。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。上述不同檢測(cè)方法檢測(cè)敏感度的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步兩兩比較時(shí)以Bonferroni 校正P值<0.0083(P=0.05/6=0.0083)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

TB-DNA PCR、GeneXpert、固體培養(yǎng)、涂片法檢測(cè)肺外結(jié)核的敏感度分別為68.0%(70/103)、78.6%(81/103)、26.2%(27/103)、16.5%(17/103)。GeneXpert檢測(cè)敏感度與TB-DNA PCR法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.00，P=0.083)。GeneXpert檢測(cè)敏感度明顯高于固體培養(yǎng)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.76，P=0.000)。GeneXpert檢測(cè)敏感度明顯高于涂片法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.72，P=0.000)。固體培養(yǎng)法的敏感度與涂片法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.89，P=0.089)。另外，GeneXpert檢測(cè)出5例為耐利福平結(jié)核病患者，檢出率為4.9%(5/103)；固體培養(yǎng)法未檢出。

討 論

臨床實(shí)踐中，筆者首先通過(guò)細(xì)針穿刺抽吸腫大的淋巴結(jié)或其他包塊內(nèi)容物，并做細(xì)胞病理學(xué)檢查，可以排除部分惡性腫瘤及囊腫、血腫等反應(yīng)性病變；結(jié)合鏡下所見，如可疑干酪樣壞死、郎罕細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、組織細(xì)胞等結(jié)核病特征，將可疑結(jié)核病者的穿刺活檢組織進(jìn)行洗脫稀釋作結(jié)核病的進(jìn)一步檢測(cè)，而細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果本身也可輔助結(jié)核病的診斷。本研究中，筆者選取經(jīng)臨床復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)確診的103例肺外結(jié)核患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，GeneXpert檢測(cè)敏感度為78.6%，明顯高于固體培養(yǎng)法和涂片法；與TB-DNA PCR法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，GeneXpert檢測(cè)出5例利福平耐藥結(jié)核病患者，而固體培養(yǎng)法卻未能準(zhǔn)確檢測(cè)出，這可能與人工操作密切相關(guān)。

一項(xiàng)Meta分析研究顯示，以培養(yǎng)法為參考標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert對(duì)于淋巴結(jié)活檢組織或穿刺抽吸物標(biāo)本(文獻(xiàn)指出不能完全區(qū)分活檢組織和穿刺抽吸物)檢測(cè)的總體敏感度為83.1%[2]；Maynard-Smith等[3]檢索到包含6026例患者樣本的27項(xiàng)研究，以培養(yǎng)法為參考標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert對(duì)非呼吸系統(tǒng)標(biāo)本檢測(cè)的敏感度中位數(shù)為83%。綜合分析，GeneXpert總體檢測(cè)敏感度為89%；而對(duì)于結(jié)核分枝桿菌量較少的肺外結(jié)核及痰涂片陰性的肺結(jié)核標(biāo)本，其檢測(cè)敏感度是降低的[4]。本研究中，GeneXpert檢測(cè)敏感度為78.6%，稍低于文獻(xiàn)所述，可能因細(xì)針穿刺操作多為盲穿，有時(shí)難以穿刺到典型的壞死病變部位，或因標(biāo)本前處理過(guò)度，造成結(jié)核分枝桿菌被殺滅過(guò)多，造成假陰性。不過(guò)總體而言，GeneXpert檢測(cè)肺外結(jié)核患者細(xì)針穿刺病變部位活檢標(biāo)本洗脫液的敏感度較高，且檢測(cè)標(biāo)本直接進(jìn)入機(jī)檢流程，避免了人為污染及人工操作水平差異性的影響，值得推廣使用。