浦永元 華海涌 周衛(wèi)恩 黃伊 孫芳

血吸蟲(chóng)病在我國(guó)是一種流行較廣、危害較大的寄生蟲(chóng)疾病，嚴(yán)重危害患者的生理健康，甚者危及生命。雖經(jīng)過(guò)廣大血防工作者多年來(lái)的不懈努力，疫情已得到了較好控制，但在江蘇省的傳播阻斷地區(qū)存在新發(fā)展晚期血吸蟲(chóng)病（晚血）患者[1]，其它傳播阻斷地區(qū)也有類似報(bào)道[2，3]。為此我們對(duì)經(jīng)過(guò)抗蟲(chóng)治療的歷史血吸蟲(chóng)感染者進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 曾有血吸蟲(chóng)感染史并經(jīng)規(guī)范的病原學(xué)治療，治后糞檢陰性（至少5 送 5 檢），且末次病原學(xué)治療后無(wú)明確的再感染史者，簡(jiǎn)稱有史經(jīng)治者。由常熟市 CDC 和江蘇省血吸蟲(chóng)病防治研究所分別根據(jù)常熟市《查治血吸蟲(chóng)病戶口清冊(cè)》，對(duì)調(diào)查對(duì)象逐一鑒定、確認(rèn)。

1.2 醫(yī)學(xué)檢查 調(diào)查對(duì)象按居住地，分期分批實(shí)施醫(yī)學(xué)檢查。

1.2.1 腹部超聲 根據(jù)開(kāi)羅會(huì)議及《血吸蟲(chóng)病防治手冊(cè)》中超聲診斷的要求[4，5]，專人檢查（LOGIQ100PRO超聲儀）。觀察肝臟實(shí)質(zhì)回聲改變（0～Ⅲ級(jí)）、門(mén)靜脈內(nèi)徑（＞12mm為增寬）、脾臟大小及腹水情況。

1.2.2 血常規(guī) 由常熟市 CDC 檢測(cè)（Sysmex XS-1000i全自動(dòng)血液分析儀），檢測(cè)紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）等指標(biāo)，結(jié)果按常規(guī)判斷。

1.2.3 肝功能指標(biāo) 由常熟市CDC檢測(cè)（HITACHI-7180全自動(dòng)生化分析儀），各指標(biāo)的正常范圍分別為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：0～40U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：0～40U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）：0～50U/L；總 蛋 白（TP）：62～84g/L，白 蛋 白（ALB）：35～55g/L，球蛋白（GLB）：20～35g/L，白蛋白 /球蛋白（A/G）：1.5～2.5。

1.2.4 HBsAg 由江蘇省血吸蟲(chóng)病防治研究所采用試劑盒（膠體金法）[生產(chǎn)廠商：艾博生物醫(yī)藥（杭州）有限公司]檢測(cè)，結(jié)果判讀按說(shuō)明書(shū)。

1.2.5 血清纖維化因子 由無(wú)錫市第五人民醫(yī)院檢測(cè)（MAGLUMI1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀），正常高值分別為透明質(zhì)酸（HA）：100ng/ml，層黏連蛋白（LN）：50ng/ml，Ⅳ型膠原（CⅣ）：30ng/ml，Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）：30ng/ml。

1.2.6 抗血吸蟲(chóng)特異性抗體（DDIA法） 由江蘇省血吸蟲(chóng)病防治研究所采用本所生產(chǎn)的試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果判讀按說(shuō)明書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用樣本數(shù)百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 流行概況 根據(jù)《常熟市血防志》[6]記載，該市血吸蟲(chóng)平均感染率曾高達(dá)40.7%，而本次調(diào)查對(duì)象所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的感染率均曾大于40%。1973年起，全市未發(fā)現(xiàn)急性血吸蟲(chóng)患者。1976年達(dá)到了“血吸蟲(chóng)病傳播控制標(biāo)準(zhǔn)”。全市于1977年、1983年采用疫區(qū)全人口普查方式，逐戶按人登記，進(jìn)行了2次病情清理，分別建立了《病人帳冊(cè)》及《查治血吸蟲(chóng)病戶口清冊(cè)》。1989年達(dá)到了“血吸蟲(chóng)病傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)”。1990～1998年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)內(nèi)陸有螺面積9萬(wàn)平方米，未查到陽(yáng)性釘螺，1999～2015年連續(xù) 17 年未查到釘螺。1990～2015年開(kāi)展IHA或DDIA初篩，陽(yáng)性者進(jìn)一步做COPT，共監(jiān)測(cè)查病39.48萬(wàn)人次，查出抗體陽(yáng)性 503 人，其中有 209人 COPT≥3%，未查到新患者。

2.2 調(diào)查對(duì)象情況 入組88例，其中男28例（31.8%），女 60例（68.2%），平均年齡（70.1±7.1）歲，均為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，長(zhǎng)期在本地從事農(nóng)活及家務(wù)，無(wú)外出務(wù)工及旅游史。

2.2.1 既往史 根據(jù)《查治血吸蟲(chóng)病戶口清冊(cè)》，調(diào)查對(duì)象居住地末次有螺年份在 1976 年前者68例（77.3%），余者最遲在 1983 年；所有人均因糞檢陽(yáng)性接受過(guò)1～4次抗蟲(chóng)治療，末次治療在 1977 年前者76例（86.4%），治療藥物為銻-273（沒(méi)食子酸銻鈉）和/或血防-846（六氯對(duì)二甲苯），余12例最遲在1983年因環(huán)沉率≥3%服用吡喹酮進(jìn)行化療，治時(shí)糞檢陰性。1976～1985 年間連續(xù)進(jìn)行了平均（24.68±7.07）次糞檢，最少9次，最多達(dá)41次，結(jié)果均為陰性。

2.2.2 現(xiàn)病史 超聲檢查62例，肝臟實(shí)質(zhì)達(dá)Ⅲ級(jí)者33例（53.2%），Ⅱ級(jí)者 21例（33.9%），Ⅰ級(jí)者6例（9.7%），0級(jí)者2例（3.2%）；脾臟腫大6例（9.7%），肋下（24.00±8.02）mm，無(wú)門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬及腹水陽(yáng)性者。

88例均進(jìn)行了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)結(jié)果：RBC （4.19±0.51）×1012/L，Hb （129.78±14.28）g/L，WBC （5.39±1.50）×109/L，PLT （118.82±48.34）×109/L，均尚屬正常范圍。

肝功能檢查結(jié)果：ALT （23.72±11.70）U/L，AST（31.70±11.23）U/L，γ-GT （36.59±29.98）U/L，各項(xiàng)均值均在正常范圍，但3項(xiàng)酶指標(biāo)中分別有6例（6.8%）、13例（14.8%）、21例（23.9%）的檢測(cè)值高于正常值上限，其中有1項(xiàng)及以上陽(yáng)性者32例（36.4%）；蛋白測(cè)定中 TP（74.82±4.54）g/L，ALB（46.60±3.24）g/L，GLB（28.22±3.28）g/L，A/G為（1.69±0.22），均在正常范圍，其中ALB<35g/L者僅1例，GLB>35g/L者2例，A/G低于1.5者19例（21.6%）。

所有調(diào)查對(duì)象的HBsAg均為陰性，DDIA陽(yáng)性者14例（14.9%）。

肝纖維化因子中HA （80.65±104.47）ng/ml，LN （27.09±9.13）ng/ml，CⅥ （6.46±5.70）ng/ml，PⅢP （8.91±10.51）ng/ml，均值均在正常范圍，但分別有17例（19.3%）、3例（3.4%）、1例（1.1%）及 2例（2.3%）出現(xiàn)陽(yáng)性。

3 討論

常熟市歷史上血吸蟲(chóng)的平均感染率曾高達(dá)40.7%，屬重度流行區(qū)，并分別于1976年、1989年已達(dá)到了傳播控制與傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)。全市自1990年起未查到陽(yáng)性釘螺，1999年起未查到釘螺，在1990～2015年間開(kāi)展的血清監(jiān)測(cè)查病達(dá)39.48萬(wàn)人次，未查到新患者，說(shuō)明最遲自1990年起可認(rèn)為常熟全市范圍內(nèi)無(wú)再感染血吸蟲(chóng)的可能性。入組的88例中約3/4的調(diào)查對(duì)象所在村末次有螺年份及實(shí)施末次抗蟲(chóng)治療在1976年或以前，最遲的是1983年，疫情的控制領(lǐng)先于全市，且所有人在1976～1985年間連續(xù)進(jìn)行多達(dá)平均（24.68±7.07）次糞檢，結(jié)果均為陰性；所有調(diào)查對(duì)象均為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，長(zhǎng)期在家從事農(nóng)活及家務(wù)，無(wú)外出習(xí)慣。據(jù)上所述，可認(rèn)定所有調(diào)查對(duì)象曾有血吸蟲(chóng)感染史并已接受過(guò)病原學(xué)治療，且無(wú)再感染可能及體內(nèi)已無(wú)成蟲(chóng)存活多年，符合有史經(jīng)治的標(biāo)準(zhǔn)。有史經(jīng)治人群因體內(nèi)已無(wú)存活的成蟲(chóng)，不可能再繼續(xù)排蟲(chóng)卵至體外，因而在流行病學(xué)上已不再視作為傳染源；且該人群自身又無(wú)明顯的血吸蟲(chóng)病相關(guān)癥狀、體征，血清免疫學(xué)檢查多呈陰性，按照我國(guó)目前的防治策略，被視作病原學(xué)治愈而不列為防治重點(diǎn)，但這一人群在我國(guó)目前人數(shù)較多，僅2015年全國(guó)推算血吸蟲(chóng)病患者總數(shù)為170 438例[7]。

本次調(diào)查中超聲檢查顯示，調(diào)查對(duì)象的肝臟實(shí)質(zhì)大多存在纖維化改變，僅2例正常，而呈Ⅲ級(jí)改變者高達(dá)53.2%，Ⅱ級(jí)者為33.9%，有6例脾臟輕度腫大，但無(wú)一例達(dá)到晚期血吸蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。纖維化指標(biāo)中HA陽(yáng)性率為19.3%，而HA是血吸蟲(chóng)病最敏感的肝纖維化篩選指標(biāo)，能較好地反映纖維化的活動(dòng)程度[8]。由此可見(jiàn)，有史經(jīng)治人群其肝纖維化仍處于一定程度的活躍狀態(tài)，相當(dāng)一部分人肝臟的形態(tài)學(xué)改變較為嚴(yán)重。

肝功能的酶指標(biāo)中，ALT、AST及γ-GT分別有6.8%、14.8%及23.9%的患者升高，有1項(xiàng)及以上升高者達(dá)36.4%，A/G均值低于1.5者達(dá)21.6%，且所有對(duì)象均排除了乙肝病毒的感染。說(shuō)明部分人群仍存在著一定程度的肝功能損害。

據(jù)資料報(bào)道，驅(qū)蟲(chóng)治療并不能使肝纖維化完全逆轉(zhuǎn)[9]，血吸蟲(chóng)病患者雖經(jīng)徹底消除病原體，肝纖維化仍可進(jìn)一步發(fā)展[10，11]。而我們?cè)缭?989～1990年間開(kāi)展的隱匿性血吸蟲(chóng)病調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了類似情況，盡管此類患者未經(jīng)吡喹酮治療，但均脫離疫水接觸10余年，肝臟劍下≥3cm者及ALT、GGT升高者分別為64.9%及1.1%、20.0%，經(jīng)吡喹酮治療1年后3項(xiàng)指標(biāo)分別降至47.1%及0、16.5%[12]。

通過(guò)本次調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)在傳播阻斷地區(qū)的有史經(jīng)治人群，絕大部分存在著肝纖維化，半數(shù)較為嚴(yán)重，盡管此類人群自身無(wú)明顯癥狀、體征，但有1/5～1/4的人群其肝纖維化仍處于活躍狀態(tài)，肝功能出現(xiàn)一定程度的損傷。結(jié)合新發(fā)展晚血現(xiàn)象的產(chǎn)生，可以認(rèn)為盡管“現(xiàn)使用的抗蟲(chóng)藥物包括吡喹酮對(duì)蟲(chóng)卵無(wú)殺死作用[13]，殺蟲(chóng)治療后未成熟蟲(chóng)卵會(huì)繼續(xù)發(fā)育，肝組織內(nèi)的蟲(chóng)卵肉芽腫及纖維化會(huì)繼續(xù)發(fā)展”[14]的病因推斷可能性是存在的，但此類作用有限，因?yàn)橐环矫嫦x(chóng)卵的壽命有限，在無(wú)新感染的情況下，宿主體內(nèi)蟲(chóng)卵從產(chǎn)出到死亡僅21～22天；另一方面蟲(chóng)卵肉芽腫反應(yīng)和肝纖維化可能受彼此相對(duì)獨(dú)立的機(jī)制控制與調(diào)節(jié)[15]，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展的主要?jiǎng)右蚴侨梭w的免疫反應(yīng)，或是因細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)所致的免疫學(xué)改變[16]。隨著我國(guó)消除血吸蟲(chóng)病的目標(biāo)年越來(lái)越近，在控制疫情的同時(shí)，病情控制的重要性將是今后血防工作的新重點(diǎn)。

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