文/本刊記者 金仲夏 通訊員 胡海燕 張 青 黃 麗

在國(guó)家全面取消藥品加成后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品身上“找錢”的渠道被完全切斷。如何建立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制，成為鞏固取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制成果的關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)兩年多的探索和實(shí)踐，浙江省嵊州市以“買一塊、保一塊”的方法，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施項(xiàng)目標(biāo)化購(gòu)買以進(jìn)行補(bǔ)償。目前，這一做法正在浙江省推廣。

?；竟べY，買真實(shí)服務(wù)

2015年，浙江省財(cái)政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將嵊州市等4個(gè)市縣作為全省改革先行試點(diǎn)，并要求試點(diǎn)地區(qū)“通過(guò)1年左右時(shí)間基本建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的新型補(bǔ)償機(jī)制，并逐步向全省推廣”。

嵊州市衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)宋建平告訴記者，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)后，普遍的基層醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償方式是明確范圍、核定收支、差額補(bǔ)償、總額控制。即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年賺多少錢、花多少錢，先由市級(jí)財(cái)政部門核定，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償差額來(lái)兜底。由此導(dǎo)致了基層賺得越多，財(cái)政補(bǔ)得越少的情況，從而在一定程度上打擊了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

對(duì)此，嵊州市提出了“買一塊、保一塊”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償做法。“?！本褪潜；竟べY，履行政府辦醫(yī)責(zé)任，維護(hù)基層機(jī)構(gòu)公益性。具體做法為：將基層人員經(jīng)費(fèi)（基本工資和部分五險(xiǎn)二金）納入財(cái)政預(yù)算，實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)助；對(duì)編外臨時(shí)人員的基本人員經(jīng)費(fèi)按照編內(nèi)職工平均數(shù)進(jìn)行保障，納入保障的人員總數(shù)以核定的編制數(shù)為限，人員經(jīng)費(fèi)超支自負(fù)，結(jié)余留用。

“買”就是做多少服務(wù)，政府就購(gòu)買多少。即采用標(biāo)化工作當(dāng)量法，確定單位當(dāng)量，并將各個(gè)醫(yī)療服務(wù)同標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量進(jìn)行折算后，計(jì)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年醫(yī)療服務(wù)的總當(dāng)量。再通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的存量資金與標(biāo)化工作總當(dāng)量的比值，計(jì)算出每個(gè)單位當(dāng)量的單價(jià)。用單位當(dāng)量單價(jià)乘以總當(dāng)量，就可以得出政府購(gòu)買一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的總金額。

據(jù)悉，購(gòu)買服務(wù)資金按“年度預(yù)算、分期預(yù)付、次年結(jié)算”的方式發(fā)放。購(gòu)買范圍除所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，還包括緊密型一體化管理的110家村衛(wèi)生室。

保是為了生存，買是為了激勵(lì)

其中，如何確定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量，以及各項(xiàng)服務(wù)同標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量的換算關(guān)系尤為重要，這既體現(xiàn)了政府購(gòu)買基層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)性和公平性，也與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展導(dǎo)向和積極性調(diào)動(dòng)息息相關(guān)。

對(duì)于單位當(dāng)量，嵊州市以包括對(duì)普通患者的病史詢問(wèn)、體格檢查、病情評(píng)估、告知與詢問(wèn)、治療處理、健康教育、書寫完整門診病歷、錄入患者健康檔案等內(nèi)容的一個(gè)15分鐘的普通門診服務(wù)作為參照物，結(jié)合北京、上海等地對(duì)于醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量的相關(guān)研究，根據(jù)本地基層的實(shí)際情況形成標(biāo)化當(dāng)量值。除服務(wù)時(shí)間外，標(biāo)化當(dāng)量還綜合考量了服務(wù)成本、技術(shù)含量等多個(gè)維度。

“標(biāo)化當(dāng)量的設(shè)置及其他醫(yī)療服務(wù)折算當(dāng)量的結(jié)果，不僅要讓大家信服，還要體現(xiàn)引導(dǎo)作用。有的服務(wù)產(chǎn)品較難，大家都不愿意做，對(duì)應(yīng)的當(dāng)量值就要偏高一些?！贬又菔行l(wèi)生計(jì)生局黨委委員張飛鵬舉例說(shuō)，在流感高發(fā)時(shí)期，需要開(kāi)設(shè)夜間門診才能滿足百姓的就醫(yī)需求。為此，嵊州將夜間門診的財(cái)政補(bǔ)貼水平提高1倍，即白天普通門診折算為0.4個(gè)標(biāo)化當(dāng)量，夜間門診則為0.8個(gè)標(biāo)化當(dāng)量，以此調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員出夜間門診的積極性。

在協(xié)調(diào)“?！焙汀百I”的比例關(guān)系方面，嵊州市致力于激勵(lì)與保障相平衡。在存量數(shù)據(jù)測(cè)算時(shí)，省財(cái)政部門要求基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買部分不能低于存量資金的50%，即加大政府購(gòu)買的力度。“因?yàn)椤！锰嗔?，‘買’得力度就會(huì)弱化，激勵(lì)效應(yīng)就會(huì)衰減?！?/p>

嵊州市衛(wèi)生計(jì)生局公共衛(wèi)生科副科長(zhǎng)黃慶君告訴記者，“‘?！菫榱吮Ｉ?，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年的支出總額基本上是穩(wěn)定的，因此對(duì)于這部分補(bǔ)償，政府從數(shù)額的角度來(lái)保障；‘買’是為了激勵(lì)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有積極性提供服務(wù)并接受行政部門引導(dǎo)，對(duì)于這一塊，政府不簡(jiǎn)單設(shè)置上限，且要求其所占比例要逐年上升?！?/p>

嵊州市衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)鄭杭燕則告訴記者，對(duì)于某些偏遠(yuǎn)地區(qū)，市政府專門設(shè)置了300萬(wàn)元的兜底調(diào)節(jié)金，這些地區(qū)職工的年收入根據(jù)整個(gè)地區(qū)的平均年收入進(jìn)行核撥；對(duì)于資源競(jìng)爭(zhēng)充分的五大中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、四個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就完全靠市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)。

對(duì)于“買一塊”的內(nèi)容，政府還要求所購(gòu)買的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)相平衡，考慮到基本醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償，嵊州市政府購(gòu)買的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金的比例為3 ：7 。

留下電子腳印，好醫(yī)生有好收入

由于基層的醫(yī)療服務(wù)是個(gè)復(fù)雜而頻繁的服務(wù)行為，嵊州市還借助信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)采集和當(dāng)量化折算。在嵊州市已全面開(kāi)展了基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)工作的背景下，目前該市納入政府購(gòu)買的37個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，有35項(xiàng)能夠?qū)崿F(xiàn)信息化自動(dòng)采集數(shù)據(jù)。

通過(guò)信息化采集可以確保每個(gè)工作當(dāng)量可追溯，并且每個(gè)服務(wù)當(dāng)量背后還包含服務(wù)接收方和提供方（單位及個(gè)人）的具體信息。由于信息化后每個(gè)醫(yī)療行為都能留下“電子腳印”，醫(yī)療行為的監(jiān)管也得以追查到人。

為了把補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)積極性的調(diào)動(dòng)傳導(dǎo)給每一位基層職工，嵊州市要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作當(dāng)量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效分配，讓“好醫(yī)生”有“好收入”，即在機(jī)構(gòu)有結(jié)余的情況下，可以提取結(jié)余資金的50%用于職工績(jī)效分配，并將用于績(jī)效分配的資金同職工利益、機(jī)構(gòu)利益、服務(wù)量全部掛鉤起來(lái)。

同時(shí)，嵊州市衛(wèi)生計(jì)生局每一年都對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核打分，將考核結(jié)果同工作總量結(jié)合，決定機(jī)構(gòu)和個(gè)人收入的上浮程度，使不同單位間、個(gè)人間產(chǎn)生收入級(jí)差。

據(jù)了解，嵊州地區(qū)改革前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次、醫(yī)療收入年自然增長(zhǎng)率為6%～8%，作為改革后的第一個(gè)完整自然年，2017年嵊州地區(qū)基層門診達(dá)255萬(wàn)人次，增長(zhǎng)達(dá)到24.9%，基層就診率達(dá)61.7%。初步顯現(xiàn)了保一塊”“買一塊”的基層醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制改革，讓嵊州市基層醫(yī)療從過(guò)去的“養(yǎng)人辦事”，轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦摹稗k事不養(yǎng)人”。

“近兩年的改革，讓嵊州實(shí)現(xiàn)了百姓更認(rèn)可、基層醫(yī)務(wù)人員更有干勁、衛(wèi)生計(jì)生部門更好履責(zé)、財(cái)政部門更放心的四方共贏良好局面?！彼谓ㄆ礁嬖V記者，2017年浙江省財(cái)政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，要求各地在總結(jié)嵊州市等4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今年在全省30個(gè)縣市推廣政府以標(biāo)化當(dāng)量方式購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并計(jì)劃于2019年在全省所有縣市全部實(shí)施該項(xiàng)政策。