，

急性心肌梗死多見于中老年病人，其主要病理基礎(chǔ)為動脈斑塊破裂造成血小板黏附聚集、血栓形成，以及活化血小板的共同作用，從而引起急性心肌缺氧缺血綜合征，為臨床中的急危重癥，病死率高[1]。依據(jù)病人心電圖的表現(xiàn)又可分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與非STEMI。許海燕等[2]研究指出，與初發(fā)非STEMI病人相比較，STEMI病人起病急，且并發(fā)癥多，應當及時給予有效規(guī)范治療，以盡快開通梗死相關(guān)的血管，并行心肌組織再灌注是改善病人預后的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是STEMI病人主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復快，可快速有效開通犯罪血管等優(yōu)點，但無復流發(fā)生率較高，且處理難度較大[3]。因此，如何有效減少STEMI病人PCI術(shù)后無復流的發(fā)生是臨床工作者研究的重點課題。替格瑞洛為血小板腺苷二磷酸受體抑制劑的一種，能夠有效抑制血小板聚集，且用藥之后起效快[4]。本研究分析STEMI病人行診PCI術(shù)前加用替格瑞洛對近期預后的影響，并與氯吡格雷進行對照，旨在為臨床治療和改善病人近期預后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月—2016年1月收治的行急診PCI術(shù)治療的77例STEMI病人作為研究對象，均符合急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標準[5]，經(jīng)心電圖檢查確診。入選標準：發(fā)病12 h內(nèi)入院；為STEMI；病例資料齊全者；Killip心功能分級為Ⅰ級或者Ⅱ級者。排除標準：對本研究用藥過敏者；近期有重大外傷史或手術(shù)史者；存在心肌梗死史、腦卒中史或者嚴重血小板減少癥、凝血功能障礙等出血性疾病史者；伴有高鉀血癥、惡性腫瘤、肝腎功能嚴重障礙者；近期有替格瑞洛或者氯吡格雷用藥史者；Killip心功能分級為Ⅲ級或者Ⅳ級者。77例病人中男53例，女24例；年齡34歲～72歲(57.91歲±12.38歲)。

1.2 方法 冠脈造影可采取2個或者2個以上的投照體位，明確病人病變血管以及病變部位，梗死相關(guān)血管，前向血流根據(jù)TIMI分級標準進行評價[6]。兩組行急診PCI術(shù)前均給予300 mg阿司匹林嚼服，并給予40 mg泮托拉唑快速靜脈滴注，以預防應激性潰瘍。在手術(shù)過程中動脈鞘內(nèi)注射8 000 U肝素，PCI途徑以股動脈或者橈動脈入路；根據(jù)病人具體情況冠脈內(nèi)注入替羅非班或者使用血栓抽吸導管。按照僅處理罪犯血管策略，根據(jù)病情決定是否植入支架；如果出現(xiàn)無復流或者慢復流，可以給予硝普鈉、腺苷或者硝酸甘油。行急診PCI術(shù)前，替格瑞洛組給予替格瑞洛(瑞典 AstraZeneca AB生產(chǎn)，H20120486)180 mg口服，術(shù)后則改為每天2次，每次90 mg；氯吡格雷組給予氯吡格雷(法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC生產(chǎn)，H20100750)600 mg口服，術(shù)后則改為每日2次，每次75 mg。同時，兩組術(shù)后給予低分子肝素、他汀類藥物以及阿司匹林，根據(jù)情況酌情給予硝酸酯類藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠脈血流、心肌再灌注 觀察兩組PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注情況，包括：①手術(shù)前后梗死相關(guān)血管TIMI分級；②TIMI計幀數(shù)；③術(shù)后心肌灌注分級為3級比例，其中梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌沒有造影劑染色則為0級；梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌較緩慢地出現(xiàn)較淺的造影劑染色，且在30 s內(nèi)未能排空為1級；梗死相關(guān)血管供血區(qū)域心肌快速地出現(xiàn)了造影劑染色，雖能排空但3個心動周期之內(nèi)不能被清除為2級；供血區(qū)域心肌快速造影劑染色，且在3個心動周期之內(nèi)迅速被排空為3級；④無復留：在排除管腔內(nèi)中度殘留狹窄、夾層、痙攣、血栓等情況下，如果PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管血流沒有達到心肌灌注分級3級，或(和)雖然梗死相關(guān)血管前向血流恢復到了心肌灌注分級3級，但未能達到2級，則為心肌無復流；⑤心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值和峰值時間；⑤心電圖ST段回落指數(shù)，參照公式計算[7]，(PCI術(shù)前和術(shù)后2 h心電圖ST段抬高的總和之差)/心電圖ST段抬高總和×100%，<50%為部分回落或者無回落?！?0%則為完全回落。

1.3.2 出血事件 統(tǒng)計兩組血小板減少、穿刺部位出血、血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血以及皮膚黏膜出血等出血事件發(fā)生情況。

1.3.3 心臟不良事件 隨訪6個月，統(tǒng)計兩組病人心源性猝死、靶血管血運重建、非致死性心肌梗死、急性左心衰竭以及不穩(wěn)定性心絞痛等心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料比較 兩組年齡、性別、梗死相關(guān)動脈、病變支數(shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注情況比較 PCI術(shù)后，替格瑞洛組TIMI3級血流、TMPG3級、STR≥50%比例均明顯高于氯吡格雷組，TIMI計幀數(shù)、無復流比例、CK-MB峰值和CK-MB峰值時間均明顯低于氯吡格雷組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注情況比較

2.3 兩組出血事件發(fā)生率比較 兩組均無血小板減少癥、咯血、腦出血出現(xiàn)，其中替格瑞洛組血尿、皮膚黏膜出血、穿刺部位皮下血腫各2例，消化道出血1例，出血事件發(fā)生率為16.67%；氯吡格雷組血尿、皮膚黏膜出血各1例，穿刺部位皮下血腫2例，出血事件發(fā)生率為11.43%。兩組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 住院期間兩組心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，替格瑞洛組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組住院期間和術(shù)后6個月心臟不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

PCI為STEMI病人快速恢復冠脈灌注的一種有效處理方式，而無復流是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，其中行選擇性PCI時無復流發(fā)生率在3%～7%，在行急診PCI時其發(fā)生率可達到30%以上[8]。無復流指的是冠心病病人經(jīng)過再灌注治療成功之后，血管血流明顯減慢，TIMI在3級以下，或者雖然梗死相關(guān)血管前向血流恢復到了TIMI3級，不過供血心肌仍然未得到充分的灌注[9]。PCI后無復流可以使得心肌嚴重缺血，造成心肌嚴重損害、充血性心力衰竭以及梗死延展等的發(fā)生，從而引起病人預后不良。無復流的發(fā)生機制比較復雜，目前尚未完全明確，可能與病人的冠脈微血管痙攣、損傷，以及白細胞趨化、血小板激活、鈣超載、氧自由基、微栓子栓塞等有關(guān)[10]。臨床中對于無復流的處理方法主要為冠脈內(nèi)注射藥物，包括硝普鈉、腺苷、硝酸甘油或者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑等藥物，但是臨床療效均不滿意。因此，對于行急診PCI的STEMI病人，處理術(shù)后無復流的處理方法為有效預防，最大程度減少無復流的發(fā)生，以改善病人預后。

相關(guān)研究指出[11]，再灌注損傷、微栓子和血小板活化是無復流現(xiàn)象發(fā)生的重要生理基礎(chǔ)，STEMI病人行急診PCI治療之后由于組織因子等物質(zhì)釋放使得血小板被激活，當血小板激活之后聚集形成了微血栓，造成遠端血管被堵塞，從而引起無復流。因此，對于行PCI的病人給予抗血小板強化治療有助于降低無復流發(fā)生風險。目前，臨床中使用的血小板受體拮抗劑主要是噻吩吡啶類抗血栓藥物，其中典型藥物為氯吡格雷。近幾年來，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療在急性心肌梗死病人治療中取得了顯著療效，不過由于氯吡格雷的藥物特性，需要經(jīng)過細胞色素P450酶激活才能發(fā)揮作用，因而氯吡格雷應用存在一些局限，如起效較慢，增加缺血危險性，且部分病人可能會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗等[12]。

替格瑞洛為抗血小板藥物的一種，近年來在臨床中得到廣泛應用。替格瑞洛屬于環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，能夠?qū)ρ“錚2Y12受體起到可逆性的抑制作用，其通過與二磷酸腺苷的競爭性作用發(fā)揮血小板抑制作用，用藥后起效迅速，2 h后機體血小板抑制率即可達到90%左右，而且該藥物不需要經(jīng)過肝臟的代謝[13]。與氯吡格雷比較，替格瑞洛并無起效時間延長，因代謝酶基因變異造成的抗血小板活性的個體差異性，血小板功能的恢復時間延長等相關(guān)缺陷，因而其優(yōu)勢更加明顯[14]。國外相關(guān)研究指出[15]，對于穩(wěn)定型冠心病病人180 mg替格瑞洛的起效時間明顯高于600 mg氯吡格雷，用藥30 min后，替格瑞洛組病人的血小板抑制率為41%，氯吡格雷組僅為8%；用藥2 h后，替格瑞洛組血小板抑制率達到了88%，氯吡格雷為38%，且替格瑞洛組血小板抑制率在70%以上的病人為90%，氯吡格雷組僅為16%。Shimada等[16]報道指出，替格瑞洛可明顯減少急性冠狀動脈綜合征病人腦卒中、心肌梗死、心血管死亡等心血管死亡終點事件發(fā)生，且不會增加致命性出血的發(fā)生風險。

本研究中，與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組病人PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI3級血流和TMPG3級比例均明顯提高，且無復流發(fā)生率減少了18%。其作用機制為替格瑞洛的見效時間明顯縮短，能夠快速改善血小板的聚集；同時，替格瑞洛可顯著增加機體外周血中腺苷含量，使得內(nèi)源性腺苷的生理作用得到進一步放大，有利于提高冠脈血流，從而減少了無復流的發(fā)生。經(jīng)過校正TIMI幀數(shù)發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組TIMI計幀數(shù)較氯吡格雷組明顯降低，表明替格瑞洛可顯著改善STEMI病人PCI術(shù)后的冠脈血流。同時，替格瑞洛組病人術(shù)后2 h STR的回落率提高，CK-MB峰值和CK-MB峰值時間均明顯減少，提示急診PCI術(shù)前給予負荷劑量的替格瑞洛能夠降低手術(shù)過程中血栓性閉塞的發(fā)生風險，明顯改善了病人心肌組織的血流灌注。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月替格瑞洛組病人心臟不良事件的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組，提示急診PCI術(shù)前給予負荷劑量可明顯改善STEMI病人的近期預后。這與謝力民等[17]的研究結(jié)果基本一致。出血為抗血小板藥物最為常見的一種不良反應，本研究中，兩組病人均無血小板減少癥、腦出血嚴重出血反應出現(xiàn)，且兩組病人出血事件發(fā)生率比較無明顯差異，提示急診PCI術(shù)前給予負荷劑量并未增加出血事件的發(fā)生風險，具有較好的安全性。

STEMI病人行急診PCI術(shù)前加用替格瑞洛改善了冠脈血流和心肌再灌注，減少了病人近期心血管不良事件的發(fā)生，改善了近期預后。不過本研究樣本量較少，在隨后的研究中可擴大樣本量進一步研究證實。

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