， ，

心血管病變是糖尿病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。中醫(yī)在治療老年糖尿病心血管病變時(shí)需要詳盡了解其證型、舌象特點(diǎn)，方能制定更為有效的中醫(yī)藥治療方案。研究已經(jīng)表明[1-2]，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)與糖尿病心血管病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但目前老年糖尿病心血管病變不同中醫(yī)證型、舌象與hs-CRP、AGEs的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究旨在探討老年糖尿病心血管病變中醫(yī)證型、舌象與hs-CRP、AGEs的關(guān)系，以期為中醫(yī)診斷及治療提供更為有效的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月—2015年8月在我院就治的糖尿病合并心血管病病人89例，其中男50例，女39例，年齡65歲～79歲(72.31歲±7.62歲)，糖尿病病程為5年～11年(8.49年±1.63年)；并發(fā)高脂血癥31例，冠心病34例，心肌梗死24例，心絞痛20例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以及2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)典型的糖尿病癥狀，加上隨機(jī)血糖在 11.1 mmol/L及以上或者空腹血糖在7.0 mmol/L及以上；口服OGTT試驗(yàn)測(cè)試2 h后，血糖水平依然在11.1 mmol/L及以上。心血管并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)超聲、心電圖以及動(dòng)脈造影等輔助手段檢查，同時(shí)參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，高血壓采用我國(guó)制定的高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：即病人未服用降壓藥的情況下，收縮壓在140 mmHg以上，血脂異常則采用我國(guó)血脂防治相關(guān)診斷執(zhí)行。心臟疾病參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1.2項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷中舌象記錄齊全，舌質(zhì)(包含舌形、舌態(tài)、舌色以及舌底絡(luò)脈)、舌苔(包含苔質(zhì)、苔色)；經(jīng)過(guò)望聞問(wèn)切四診合參的綜合分析，符合中醫(yī)證候辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病以及妊娠糖尿??；伴有惡性腫瘤或近期出現(xiàn)感染者；腦出血、腦梗死或者患有嚴(yán)重的心血管、肝臟疾病者；近2周內(nèi)服用降糖藥、降脂藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、維生素B12及葉酸等；近6個(gè)月內(nèi)無(wú)急性心肌梗死或者手術(shù)、外傷以及精神刺激等。

1.4 中醫(yī)證型分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)[5-6]，采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行中醫(yī)證型判定。 心腎陰虛證：即腎陰虧虛，水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢從而導(dǎo)致心痛、心悸、盜汗，舌紅少津，苔薄或剝、脈細(xì)數(shù)或促代為心腎陰虛之象。 氣虛血瘀證：即氣虛運(yùn)血、血行瘀滯引起倦怠、乏力，氣少懶言，疼痛如刺扎，多見(jiàn)于胸肋且痛處不移，舌淡暗或帶有紫斑，面色淡白或者晦滯。 氣陰兩虛證：即心氣不足、陰血虧耗、血行瘀滯，表現(xiàn)為心胸隱痛、時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，聲息低微、面色晄白，且伴有倦怠、乏力，易出汗，舌質(zhì)淡紅、舌體胖且邊有齒痕，苔薄白、脈虛細(xì)緩或者結(jié)代。 痰阻心脈證：痰濁阻痹心脈、血行不暢，臨床表現(xiàn)為胸悶心痛、體態(tài)肥胖、多痰、困倦、身體沉重，面色暗，舌淡紫、苔膩或滑、脈滑。 心血瘀阻證：心脈受阻、血行不暢導(dǎo)致心胸憋悶、疼痛、唇舌爪甲紫黯，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)、代。

1.5 舌圖像的采集及觀察 所有受試對(duì)象需要在拍攝前半小時(shí)內(nèi)禁食及服用藥物，在拍攝前10 min內(nèi)不能飲水，在特定的診室進(jìn)行舌象拍攝，診室溫度控制在30℃，拍攝時(shí)診室拉上窗簾，關(guān)掉日光燈，同時(shí)將兩盞直流無(wú)頻閃光源距離病人1 m左右呈60°～80°對(duì)稱(chēng)放置，把數(shù)碼照相機(jī)安裝在三腳架上，處于固定架的正上方，鏡頭距離固定架約10 cm左右，與水平線(xiàn)成10°俯角。病人頭部需要放在固定架上，自然伸舌，去病人兩邊角構(gòu)圖、微距拍攝。將數(shù)碼照相機(jī)中采集的舌圖像輸入到計(jì)算機(jī)中，采用“TID-2000 中醫(yī)舌診圖像專(zhuān)家系統(tǒng)軟件”對(duì)舌象各指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)圖像識(shí)別分析，觀察舌質(zhì)、舌苔的變化(舌質(zhì)主要是觀察舌色、舌形，以及舌態(tài)，而舌苔主要是觀察苔色、苔質(zhì))，將上述指標(biāo)采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)行識(shí)別，同時(shí)由兩名副主任以上醫(yī)師按照中醫(yī)創(chuàng)痛方法同步觀察舌象。

1.6 各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè) 受試者禁食12 h后于次日清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，分離獲得血清。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)應(yīng)用日立76002全自動(dòng)生化指標(biāo)分析儀，計(jì)算法、FPG(放射免疫法)、糖化血紅蛋白(Hb1Ac)用高效液相色譜法，Bio-Rad Variant Ⅱ 糖化血紅蛋白檢測(cè)器)；血清中AGEs用ELISA法(美國(guó)R&D公司，批內(nèi)CV<6.5%，批間CV<3.4%)；尿酸/肌酐(UA/Cr)，AU5400全自動(dòng)生化指標(biāo)分析儀，計(jì)算法；超敏乳膠增強(qiáng)散射比濁法測(cè)定血清中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑由北京中杉生物技術(shù)公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 老年糖尿病心血管病變中醫(yī)證候分布及與生化指標(biāo)的關(guān)系 89例老年糖尿病心血管病變病人中以痰阻心脈證最多，為38例(40.58%)，氣虛血瘀證22例(24.72%)次之，心血瘀阻癥17例(19.10%)，心腎陰虛證7例(7.86%)，氣陰兩虛證7例(7.8%)。各證型組在LDL-C、Hb1Ac、UA/Cr、AGEs及hs-CRP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痰阻心脈證組Hb1Ac、UA/Cr、AGEs及hs-CRP顯著高于其他各證型組(P<0.05)；氣虛血瘀證組UA/Cr、AGEs及hs-CRP顯著高于心腎陰虛證組、氣陰兩虛證組及心血瘀阻證組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

證型nLDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L)FPG(mmol/L)Hb1Ac(%)UA/Cr(mg/g)AGEs(AU)hs?CRP(mg/L)心腎陰虛證72．55±0．491．39±0．3510．63±2．178．21±2．0130．54±11．2750．21±6．67 29．55±4．31氣虛血瘀證223．52±0．571)1．31±0．3011．24±2．319．22±2．1465．32±27．181)72．31±9．961) 48．73±5．681)氣陰兩虛證72．57±0．511．41±0．3110．98±3．698．33±2．1531．87±11．692)59．21±7．062) 36．32±5．031)2)痰阻心脈證364．21±0．801)3)1．27±0．2511．69±2．3910．69±2．471)2)3)85．37±30．561)2)3)88．69±13．251)2)3)58．32±9．141)2)3)心血瘀阻證173．63±0．561)1．35±0．2911．32±2．458．21±2．364)45．78±16．711)2)4)60．36±8．721)2)4)35．64±4．961)2)4)F值4．691．631．274．6811．3814．6911．43P<0．05>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05 與心腎陰虛證組比較，1)P<0．05；與氣虛血瘀證組比較，2)P<0．05；與氣陰兩虛證組比較，3)P<0．05；與痰阻心脈證組比較，4)P<0．05。

2.2 老年糖尿病心血管病變舌象及與生化指標(biāo)的關(guān)系

2.2.1 舌質(zhì)分布與生化指標(biāo)的關(guān)系 舌質(zhì)分布中以暗紅舌最多24例(26.97%)，其次為青紫舌20例(22.47%)，淡紫古16例(17.98%)，絳紫古13例(14.61%)，淡紅古8例(8.99%)，斑點(diǎn)古8例(8.99%)。各舌質(zhì)組間在LDL-C、UA/Cr、AGEs及hs-CRP差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青紫舌、暗紅舌組UA/Cr、AGEs及hs-CRP顯著高于其他各舌質(zhì)組(P<0.05)，淡紅舌組UA/Cr、AGEs及hs-CRP顯著低于上述各舌質(zhì)組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

舌質(zhì)nLDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L)FPG(mmol/L)Hb1Ac(%)UA/Cr(mg/g)AGEs(AU)hs?CRP(mg/L)淡紅舌82．47±0．50 1．41±0．35 10．59±2．23 8．27±2．0736．62±10．96 46．89±4．71 27．63±4．12 暗紅舌244．36±0．551)1．21±0．321)12．03±2．．311)9．35±2．1872．61±25．631) 82．17±10．111) 49．52±8．761) 青紫舌204．01±0．531)1．19±0．301)12．13±2．571)9．69±2．3686．52±27．771)2)86．49±12．241) 47．68±8．061) 淡紫舌163．81±0．611)1．28±0．29 10．78±2．752)3)8．63±2．5260．48±17．851)2)3)68．53±9．341)2)3)32．53±4．362)3)絳紫舌133．13±0．472)1．37±0．332)3)10．63±2．592)3)8．33±2．4145．42±16．681)2)3)4)60．29±8．761)2)3)4) 34．71±4．772)3)斑點(diǎn)舌84．22±0．581)5)1．24±0．341)11．91±2．67 8．70±2．3862．78±17．531)2)3)5)72．36±9．581)2)3)5)39．82±5．311)2)3)F值4．732．364．181．2910．9613．7612．35P<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05<0．05<0．05 與淡紅舌比較，1)P<0．05；與暗紅舌比較，2)P<0．05；與青紫舌比較，3)P<0．05；與淡紫舌比較，4)P<0．05；與絳紫舌比較，5)P<0．05。

2.2.2 舌苔分布與生化指標(biāo)的關(guān)系 舌苔分布中以白厚苔最多35例(39.33%)，其次為黃厚苔20例(22.47%)，薄白苔15例(16.85%)，薄黃苔10例(11.23%)，灰黑苔9例(10.11%)。各舌苔組間在UA/Cr、AGEs及hs-CRP差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。白厚苔、黃厚苔組UA/Cr、AGEs及hs-CRP顯著高于其他各舌苔組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

舌苔nLDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L)FPG(mmol/L)Hb1Ac(%)UA/Cr(mg/g)AGEs(AU)hs?CRP(mg/L)薄白苔153．85±0．51 1．30±0．3111．09±2．759．43±2．3462．46±12．18 61．48±8．76 43．76±5．83 薄黃苔102．62±0．491)1．33±0．2910．86±2．828．63±2．2945．16±10．291) 52．14±7．681) 40．67±5．17 白厚苔354．19±0．532)1．21±0．3111．72±3．7110．54±2．432)85．87±29．731)2) 87．56±11．211)2) 57．62±8．491)2)黃厚苔204．01±0．472)1．26±0．2711．39±3．0410．22±2．282)74．37±17．271)2)3)71．58±12．661)2)3)58．83±9．051)2)灰黑苔93．57±0．44 1．37±0．3010．73±2．79 8．71±2．383)4)29．83±9．861)2)3)4)50．55±7．531)3)4) 30．28±4．461)2)3)4)F值2．111．411．374．5911．0713．5710．21P>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05 與薄白苔組比較，1)P<0．05；與薄黃苔比較，2)P<0．05；與白厚苔比較，3)P<0．05；與黃厚苔比較，4)P<0．05。

2.3 中醫(yī)證型、舌象與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 老年糖尿病心血管病變中醫(yī)證型、舌質(zhì)及舌苔均與UA/Cr、AGEs及hs-CRP呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4中醫(yī)證型、舌象與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析(相關(guān)系數(shù)r)

項(xiàng)目LDL?CHDL?CFPGHb1AcUA/CrAGEshs?CRP證型0．063-0．0830．0430．059-0．0531) 0．1431)0．1891)舌質(zhì)0．054-0．0110．169-0．157 0．0491)0．0391)0．1931)舌苔0．069-0．031-0．092 0．0760．0571)0．0621)0．0471) 注：1)P<0．05。

3 討 論

心血管病變是2型糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，如高血糖、胰島素抵抗等均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮功能紊亂，平滑肌細(xì)胞增殖、機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化及抗氧化體系平衡被打亂，從而導(dǎo)致血管壁失去穩(wěn)定性，引起心血管疾病。臨床研究顯示[7]，糖尿病心血管病變的發(fā)生率是非糖尿病病人的2～5倍。糖尿病心血管病變主要包括糖尿病性心肌病、與糖尿病有關(guān)的冠心病以及微血管病變和自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的心率、心律和心功能異常等。

糖尿病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”范疇，其發(fā)病病因可能與七情郁結(jié)、飲食不節(jié)以及稟賦不足有關(guān)，發(fā)病病機(jī)與機(jī)體氣虛、陰虛、痰濁及血瘀有關(guān)。本研究顯示，痰阻心脈證、心血瘀阻證以及氣虛血瘀證病人所占比例分別分為36例(40.45%)、22例(24.72%)及17例(19.10%)，基本符合糖尿病心血管病變的中醫(yī)證型。中醫(yī)認(rèn)為，心氣虛則無(wú)力帥氣，血行遲滯，積久成瘀，而瘀阻百脈，當(dāng)心脈瘀阻，則會(huì)導(dǎo)致心失所養(yǎng)。氣血陰陽(yáng)不足必然影響氣血津液的正常氣化，從而導(dǎo)致痰濁、瘀血的形成，心氣虛、導(dǎo)致血管無(wú)氣、血滯停留為瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、痹阻于心脈從而發(fā)病。

糖尿病早期多舌質(zhì)紅，主要為血熱內(nèi)盛所致，而舌由紅轉(zhuǎn)白表明熱病減輕，當(dāng)糖尿病晚期時(shí)舌多有瘀點(diǎn)或者瘀斑，老年病人中五臟皆衰或者氣不運(yùn)血，血行瘀滯，從而導(dǎo)致舌質(zhì)暗紅或青紫[8]。本研究顯示，89例老年糖尿病心血管病變病人發(fā)病均在5年以上且年齡較大，舌質(zhì)多為暗紅或青紫，這也印證了以往的研究報(bào)道。由于老年人多陰陽(yáng)虛衰，血行不暢，舌苔多淡白，苔厚多與痰濁、濕熱內(nèi)盛有關(guān)，苔黃厚多與痰濁濕熱、氣血郁阻有關(guān)。89例病人中多以白厚苔、黃厚苔居多，其與中醫(yī)證型痰阻心脈、氣虛血瘀有關(guān)?，F(xiàn)代研究均證實(shí)，hs-CRP與糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。AGEs是蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或者大的核苷酸分子在沒(méi)有酶的參與下，自發(fā)形成的穩(wěn)定共價(jià)化合物，其能夠與糖基化終末產(chǎn)物受體結(jié)合后，引起氧化應(yīng)激，使細(xì)胞內(nèi)氧自由基的水平明顯提高，激動(dòng)下游對(duì)自由基敏感的單核細(xì)胞因子(NF-κB)，導(dǎo)致T2DM并發(fā)癥的發(fā)生，多項(xiàng)研究顯示[9-10]，AGEs與糖尿病血管病變的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。本研究分析老年糖尿病心血管病病人不同中醫(yī)證型、舌象與hs-CRP、AGEs的相關(guān)性，結(jié)果顯示，老年糖尿病心血管病變中以痰阻心脈證、氣血血瘀證為主，上述兩種證型病人血清中hs-CRP、AGEs顯著高于其他證型，通過(guò)研究不同舌象發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病心血管病變病人中以暗紅舌、青紫舌為主，舌苔以白厚、黃厚為主，也發(fā)現(xiàn)其hs-CRP、AGEs顯著高于其他舌質(zhì)、舌苔類(lèi)型。

中醫(yī)在治療疾病時(shí)采用辨證論治，同樣的疾病通過(guò)望聞問(wèn)切四診合參后其治療方式不盡相同。在中醫(yī)診斷和治療老年糖尿病心血管病變時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合生化指標(biāo)，如檢測(cè)AGEs及hs-CRP，從而更加準(zhǔn)確的確定病證，采取更為有效的治療方式。

[1] Vernooij MW，der Lugt AV，Breteler MM．Risk of thrombolysis-related hemorrhage associated with microbleed presence[J]．Stroke，2008，39(7)：e115-116．

[2] Baba SP，Barski OA，Ahmed Y，et al．Reductive metabolism of AGE precursors：a metabolic route for preventing AGE accumulation in cardiovascular tissue[J]．Diabetes，2009，58：2486-2497．

[3] World Health Organization.Definition，diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications.Part 1： Diagnosis and classification of diabetes mellitus[C]. Geneva：WHO，1999：3-11.

[4] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010[J]. Diabetes Care，2010，33 (Suppl 1)： 11-61.

[5] 陳群，林雪娟，莫傳偉，等.100例心病瘀血舌患者的舌象研究[J].中醫(yī)雜志，2009，50(1)：58-61.

[6] 何宏波，閆韶華，楊玲玲，等.5930例2型糖尿病患者舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析[J].中醫(yī)雜志，2013，54(23)：2031-2034.

[7] 劉莉，葉鵬.空腹血糖、糖尿病治療、血壓和抗高血壓治療對(duì)發(fā)生心血管疾病的影響：一項(xiàng)包括740例2型糖尿病患者的30年隨訪(fǎng)研究[J].中華高血壓雜志，2013，10(4)：56-57.

[8] 夏志琳，石鶴峰．糖尿病的中醫(yī)病機(jī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)研究，2010，23(10)：78-80．

[9] 張清梅，陳澤奇，陳大舜，等. 2型糖尿病5類(lèi)常見(jiàn)中醫(yī)證候舌象脈象調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2005，13(5)：513-517.

[10] 劉麗媛，張譽(yù)洋，王海昌，等. 晚期糖基化終末產(chǎn)物的血管損傷效應(yīng)及機(jī)制[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(6)：660-663.