吳天山，郭飛

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急救中心外科，新疆 烏魯木齊 830054）

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，多由于腹部手術(shù)、炎癥或創(chuàng)傷后腸與腸道其他組織粘連致腸管成角或腹腔內(nèi)粘連而形成[1]，多數(shù)粘連性腸梗阻可經(jīng)保守治療即獲得癥狀消退[2]，但由于梗阻的解剖因素仍然存在，部分患者易反復(fù)發(fā)作甚至發(fā)展成為絞窄性腸梗阻，此時手術(shù)治療成為必須。傳統(tǒng)上應(yīng)用開腹手術(shù)來解除粘連，但腹腔鏡手術(shù)的引入因有效減少或避免了傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷和合并癥，給腸梗阻患者帶來了契機(jī)[3-4]。本研究回顧性分析了95例手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者的臨床資料，探討腹腔鏡技術(shù)在粘連性腸梗阻臨床應(yīng)用中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月-2012年12月95例行手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者的臨床資料，所有患者均有1次手術(shù)史，依患者病史、體征并結(jié)合立位腹部平片估計(jì)梗阻部位，其中小腸與原手術(shù)切口粘連成角21例，束帶致粘連性腸梗阻63例，小腸、網(wǎng)膜與原切口粘連11例。其中，男58例，女37例，平均（40.27±12.54）歲，依手術(shù)方式分為開腹組43例，腹腔鏡組52例，腔鏡組患者中有5例因不能制造氣腹而中轉(zhuǎn)開腹治療，3例因腸粘連嚴(yán)重、分離困難，轉(zhuǎn)為輔助小切口行局部小腸切除腸吻合術(shù)，該類患者納入開腹組。腔鏡組患者中，男30例，女22例，平均（39.53±13.66）歲；開腹組患者中，男28例，女15例，平均（41.84±11.79）歲，兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病至手術(shù)時間及患者癥狀間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均行胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，全麻下手術(shù)。腹腔鏡組：據(jù)術(shù)前臥位片選擇腸道無明顯擴(kuò)張區(qū)，臍部下緣距原切口6 cm以上腸道無明顯擴(kuò)張區(qū)為氣腹針穿刺點(diǎn)，腹腔內(nèi)壓10～14 mmHg時置入穿刺套管，并導(dǎo)入腹腔鏡，根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇其他操作孔，一般為2～4個，電凝剪或超聲刀剪刀粘連束帶，以無損傷鉗牽離腹壁與腸管粘連，并以多角度解剖腸粘連處，術(shù)中注意保護(hù)腸管，有腸管血運(yùn)障礙或壞死、腸管粘連無法分離時轉(zhuǎn)為開腹。開腹組：剪刀或電刀銳性游離腹壁與腸管、腸管間粘連或與膀胱等臟器粘連，兩組在分離腸管時均需遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”原則，并予以充分止血、沖洗、引流，腸漿膜破損處縫合，手術(shù)創(chuàng)面涂抹生物蛋白膠。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況、術(shù)后離床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間、導(dǎo)尿管拔除時間和住院天數(shù)；術(shù)后小腸損傷、腸瘺、愈合不良和切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況；并通過查閱門診隨訪資料觀察兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，其中隨訪期為8～36個月，如無隨訪資料則采用電話隨訪模式進(jìn)行相關(guān)資料的調(diào)查，并對兩組患者手術(shù)的生活質(zhì)量進(jìn)行評價對比，生活質(zhì)量評價主要包括生理、心理、環(huán)境和社會應(yīng)激4個方面，每個方面的評價滿分為100分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general situation between the two groups

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分析軟件采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況比較

腔鏡組和開腹組患者手術(shù)時間分別為（68.35±36.47）和（82.54±23.27）min，開腹組手術(shù)時間大于腔鏡組（t=2.21，P=0.029）；腔鏡組術(shù)中出血量為（69.51±20.33）ml，明顯少于開腹組（198.37±50.04）ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.97，P=0.000）；腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用量為（1.01±0.99）支，開腹組為（3.46±1.53）支，開腹組明顯高于腔鏡組（t=9.41，P=0.000）；腔鏡組術(shù)后離床活動時間為（11.05±1.32）d，短于開腹組（20.36±2.59）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.97，P=0.000）；腔鏡組胃腸功能恢復(fù)時間為（2.30±1.38）d，低于開腹組（4.05±1.74）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.47，P=0.000）；腔鏡組導(dǎo)尿管拔除時間為（3.04±2.11）d，低于開腹組（5.36±2.24）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.19，P=0.000）；腔鏡組住院天數(shù)為（5.89±1.57）d，低于開腹組（10.36±2.65）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.02，P=0.000）。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

腔鏡組和開組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.84%（2例）和16.27%（7例），兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.24，P=0.074），其中腔鏡組患者術(shù)中1例發(fā)生小腸損傷，術(shù)后1例切口愈合不良，開腹組患者術(shù)中有2例小腸損傷，1例腸瘺，術(shù)后3例切口愈合不良，1例出現(xiàn)切口疝。見表3。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評價比較

腔鏡組在隨訪過程中生活質(zhì)量評分在生理、心理、環(huán)境、社會應(yīng)激4個方面的評分均明顯高于開腹組患者，說明腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻患者術(shù)后恢復(fù)效果優(yōu)于對照組患者。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

對患者隨訪觀察資料進(jìn)行分析，隨訪期為8～36個月，其中腔鏡組有2例出現(xiàn)頑固性腹痛、腹脹，開腹組有6例出現(xiàn)頑固性腹痛，其中有3例行手術(shù)治療。以頑固性腹痛復(fù)發(fā)和粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)為結(jié)局，對隨訪資料進(jìn)行事件結(jié)局的Log-rank（Mantel-Cox）檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，開腹組復(fù)發(fā)結(jié)局事件的累計(jì)函數(shù)高于腔鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.64，P=0.056）。兩組患者累計(jì)事件的危險(xiǎn)函數(shù)值見附圖。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative period between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative period between the two groups （±s）

腔鏡組（n =52）68.35±36.4769.51±20.331.01±0.9911.05±1.322.30±1.383.04±2.115.89±1.57開腹組（n =43）82.54±23.27198.37±50.043.46±1.5320.36±2.594.05±1.745.36±2.2410.36±2.65 t值2.2116.979.4116.975.475.1910.02 P值0.0290.0000.0000.0000.0000.0000.000組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血/ml術(shù)后鎮(zhèn)痛劑/支術(shù)后離床活動時間/h胃腸功能恢復(fù)時間/d導(dǎo)尿管拔除時間/d住院天數(shù)/d

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者生存質(zhì)量評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of survival treatment scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者生存質(zhì)量評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of survival treatment scores between the two groups （score，±s）

生理心理環(huán)境社會應(yīng)激術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后腔鏡組（n =52）51.23±6.2171.29±6.3255.36±5.2168.92±5.3856.92±4.3280.37±6.5858.97±5.5373.37±5.09開腹組（n =43）52.32±6.8764.21±6.0954.21±5.0760.48±6.0158.39±4.7772.09±6.3059.38±5.4266.92±4.97 t值0.815.531.087.221.586.220.366.21 P值0.4190.0000.2810.0000.1190.0000.7170.000組別

附圖 兩組患者累計(jì)事件的危險(xiǎn)函數(shù)圖Attached fig. Risk function of cumulative events in the two groups

3 討論

粘連性腸梗阻的非手術(shù)治療多能獲得臨床癥狀的消除，但無法從根本上獲得腸粘連部分的松解。因此，手術(shù)治療可從根本上解除梗阻、去除病因，是目前治療粘連性腸梗阻療效最確切的手段[5]。手術(shù)治療粘連性腸梗阻需考慮腸腔內(nèi)存大量內(nèi)容物，易造成腹腔污染；而腸管水腫、充血等可導(dǎo)致手術(shù)操作困難，腸管損傷或漏診機(jī)會大的特性[6]；傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于探查范圍大，對腹腔干擾大，術(shù)后炎性反應(yīng)較重，粘連梗阻的復(fù)發(fā)率也較高。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小在腹部手術(shù)中廣泛應(yīng)用[7]，但其是否能有效地解除粘連性腸梗阻，獲得預(yù)期效果尚需進(jìn)行臨床觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用量、術(shù)后離床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間、導(dǎo)尿管拔除時間和住院天數(shù)均低于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)給患者所帶來的創(chuàng)傷要小于傳統(tǒng)手術(shù)，更有利于患者從手術(shù)打擊中恢復(fù)。這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)在操作時具有創(chuàng)傷小、腹腔暴露機(jī)會少、術(shù)后再粘連概率低、對機(jī)體干擾少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡的引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確對患者的粘連腸梗阻部位就行松解治療，由于手術(shù)定位精確，術(shù)中對腸管旁系組織的損傷較小，使得手術(shù)更為順利的進(jìn)行，因而大大縮短了患者的手術(shù)時間和降低了患者術(shù)中的出血量，術(shù)后患者恢復(fù)更快。手術(shù)切口的恢復(fù)狀態(tài)影響患者的預(yù)后，本組患者中，腔鏡組和開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.84%（2例）和16.27%（7例），腔鏡組低于開腹組，但因樣本量過小的原因，并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但開腹組患者中小腸損傷、腸瘺、切口愈合不良和切口疝患者均出現(xiàn)，提示開腹手術(shù)從原切口入路易損傷與腹壁粘連的腸管，并可導(dǎo)致術(shù)后腸瘺，而腹腔鏡手術(shù)則有效的避免了這點(diǎn)，封閉的手術(shù)環(huán)境將腸管和臟器的損傷降低到最低點(diǎn)。手術(shù)治療粘連性腸梗阻的最終目的是梗阻解除并粘連復(fù)發(fā)率少。本組隨訪觀察資料結(jié)果顯示，在8～36個月的隨訪期內(nèi)，腔鏡組有2例出現(xiàn)頑固性腹痛、腹脹，開腹組有6例出現(xiàn)頑固性腹痛，其中有3例行手術(shù)治療，提示從長期效果來看，腹腔鏡有效地提高了手術(shù)療效，這可能與腔鏡手術(shù)異物污染可能性小、對腹腔干擾小、患者術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、降低了腸粘連梗阻的發(fā)生概率有關(guān)[8-9]。

腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的操作過程中的關(guān)鍵點(diǎn)有以下方面：①在進(jìn)行第1個穿刺孔的選擇準(zhǔn)確性至關(guān)重要，是粘連性腸梗阻手術(shù)成功的基礎(chǔ)，原則上穿刺孔距離原手術(shù)切口＞6 cm，盡可能選擇在臍周圍，采用直視法放置，可以避免損傷患者的腸管，其余各孔的置入需要根據(jù)患者的手術(shù)情況而定，在分離粘連時要首先分離腹壁與重要臟器的粘連，這樣為下一步手術(shù)提供了廣闊的操作空間。根據(jù)粘連部位一般是在腹壁的特點(diǎn)，要重點(diǎn)觀察瘢痕處粘連，但也要注意全面探查，避免遺漏。在處理創(chuàng)面時可以使用壓迫止血、電凝，腸管創(chuàng)面止血要以縫合止血和壓迫止血為主，避免用電凝，分離腸管時要盡量保留腸管的完整性，遇到多處致密性粘連是要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②在手術(shù)結(jié)束前要應(yīng)用大量生理鹽水進(jìn)行沖洗，仔細(xì)觀察并止血，腹壁以壓迫止血和電凝止血為主，腹腔鏡探查時要仔細(xì)觀察，根據(jù)病變部位及不同體位顯露手術(shù)視野，避免遺漏，手術(shù)結(jié)束后要縫合穿刺套管及筋膜和腱膜，避免發(fā)生急性腸梗阻所導(dǎo)致的切口疝；③手術(shù)進(jìn)行時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的觀念，堅(jiān)持和強(qiáng)化無菌操作，可以最大限度地抵御污染切口的細(xì)菌，減少醫(yī)源性感染；④減少缺血組織的存在，可以用大網(wǎng)膜覆蓋，即使術(shù)后出現(xiàn)缺血部分周圍的粘連，也有大網(wǎng)膜的覆蓋保護(hù)作用，不會發(fā)生廣泛粘連。

腹腔粘連曾是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[10]，但是隨著技術(shù)的成熟和操作經(jīng)驗(yàn)的逐步累積，手術(shù)成功率也在提高。本組資料中有3例因腸粘連嚴(yán)重、分離困難，轉(zhuǎn)為輔助小切口行局部小腸切除腸吻合術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率低。由于手術(shù)指征和手術(shù)治療時機(jī)是粘連性腸梗阻手術(shù)治療成功與否的重要因素[11-12]，本組患者在嚴(yán)格把握手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)的基礎(chǔ)上，由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，證實(shí)有選擇性地施行腹腔鏡探查、腸粘連松解術(shù)是安全實(shí)用的，而且提高了粘連性腸梗阻的治療效果，優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

[1]查小應(yīng), 費(fèi)哲為, 陳大偉, 等. 腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的療效及安全性研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2015, 15(35): 6892-6895.

[1]ZHA X Y, FEI Z W, CHEN D W, et al. Efficacy and safety of laparoscopic surgery in the treatment of adhesive intestinal obstruction[J]. Progress in Modern Biomedicine, 2015, 15(35):6892-6895. Chinese

[2]江長安, 杜麗. 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)用于粘連性腸梗阻治療中的療效及安全性研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2016, 27(18): 3473-3474.

[2]JIANG C A, DU L. Efficacy and safety of laparoscopic minimally invasive surgery in the treatment of adhesive intestinal obstruction[J]. Modern Diagnosis and Treatment, 2016, 27(18):3473-3474. Chinese

[3]WIGGINS T, MARKAR S R, HARRIS A. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis[J]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(12): 3432-3442.

[4]YAMADA M, NAKAI K, INOUE K, et al. Two cases of small bowel obstruction due to postoperative adhesions treated with laparoscopic adhesiolysis[J]. Gan to Kagaku Ryoho, 2015, 42(10):1280-1282.

[5]BYRNE J, SALEH F, AMBROSINI L, et al. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction:a comparison of outcomes[J]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(9):2525-2532.

[6]張成余. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的臨床療效分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2015, 13(33): 121-122.

[6]ZHANG C Y. Clinical analysis of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction[J]. Chinese and Foreign Medical Research, 2015, 13(33): 121-122. Chinese

[7]高恒嶺, 呂緒昆, 李樹亮. 粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療的療效探討[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2016,32(7): 59-60.

[7]GAO H L, Lü X K, LI S L. Effect of laparoscopic intestinal adhesion lysis in patients with adhesive intestinal obstruction[J].Chinese Journal of Clinicians: Electronic Edition, 2016, 32(7): 59-60. Chinese

[8]苗茁. 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的療效及對生活質(zhì)量、SRSS評分的影響[J]. 中國臨床研究, 2015, 28(2): 206-208.

[8]MIAO Z. Effect of the laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction and score on the quality of life, SRSS[J]. Chinese Clinical Research, 2015, 28(2): 206-208. Chinese

[9]姜啟永. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的療效對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2016, 21(9): 678-680.

[9]JIANG Q Y. Comparative study of laparoscopic and open surgery in the treatment of acute adhesive intestinal obstruction[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2016, 21(9): 678-680. Chinese

[10]楊瓊柳, 韓必亮, 林進(jìn)喜. 生長抑素對腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻療效的影響[J]. 中國生化藥物雜志, 2015, 35(5): 124-126.

[10]YANG Q L, HAN B L, LIN J X. Effect of somatostatin on laparoscopic surgery in the treatment of intestinal obstruction[J].Chinese Journal of Biochemical Pharmaceutics, 2015, 35(5): 124-126. Chinese

[11]王軍. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2017, 15(2): 131-132.

[11]WANG J. Long term efficacy of laparoscopic and open surgery in the treatment of acute adhesive intestinal obstruction[J]. Guide of China Medicine, 2017, 15(2): 131-132. Chinese

[12]吳耀華, 張博焱, 梁佩韶, 等. 基層醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)配合腹針治療粘連性腸梗阻的應(yīng)用研究[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2016,23(11): 1649-1652.

[12]WU Y H, ZHANG B Y, LIANG P S, et al. Study on the application of laparoscopic minimally invasive surgery combined with abdominal acupuncture in treatment of adhesive intestinal obstruction in primary hospital[J]. Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy, 2016, 23(11): 1649-1652. Chinese