陳玲玲，周力，費(fèi)建，王建設(shè)，張錫鳳，王俊林

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

誤吸異物引起窒息是3歲以下兒童意外死亡的主要原因之一，需行硬支氣管鏡氣管異物取出術(shù)。此類手術(shù)有以下特點(diǎn)：麻醉和手術(shù)共用同一氣道，手術(shù)過程中氣道與外界相通，不同程度的炎癥反應(yīng)使氣道反應(yīng)性增高，手術(shù)時(shí)間一般較短，故選擇合適的麻醉方式是麻醉醫(yī)師面臨的一大難題。近年來，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道了七氟醚在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用，其麻醉效果毋庸置疑，但“開放式”的通氣方式所造成的環(huán)境污染逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。全憑靜脈保留自主呼吸的麻醉方式在兒童此類手術(shù)中有一定優(yōu)勢(shì)，本院過去多采用丙泊酚復(fù)合芬太尼的用藥模式。瑞芬太尼起效快、作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)，理論上優(yōu)于芬太尼，故本研究通過對(duì)兩者的比較，旨在為瑞芬太尼在小兒氣管異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。選取2013年7月-2016年12月收治的擇期行氣管異物取出術(shù)患兒280例，性別不限，年齡1～3歲，病程不超過兩周，脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＞90%，術(shù)前胸片無明顯肺不張，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為芬太尼組（F組，n=140）和瑞芬太尼組（R組，n=140）。術(shù)中排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間不足3 min或超過30 min；鏡檢后未發(fā)現(xiàn)異物或異物無法取出；使用司可林。

280例患兒經(jīng)過硬質(zhì)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：F組10例未發(fā)現(xiàn)異物，2例因異物太小、吸入遠(yuǎn)端細(xì)支氣管致硬支氣管鏡無法取出，1例手術(shù)時(shí)間超過30 min，1例使用司可林；R組7例未發(fā)現(xiàn)異物，2例手術(shù)時(shí)間不足3 min。以上患兒未納入研究，故共計(jì)257例患兒納入本研究，F(xiàn)組126例，R組131例。兩組患兒年齡、體重和性別構(gòu)成情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

1.2 麻醉方法與分組

所有患兒禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg并建立靜脈通路。入室后均常規(guī)采用國(guó)產(chǎn)邁瑞多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、SpO2、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NBP）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），面罩吸入氧氣2 L/min。F組緩慢靜脈注射丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、芬太尼2.00μg/kg誘導(dǎo)麻醉，靜脈泵注丙泊酚200.00～500.00μg/（kg·min）維持麻醉（3 min后若RR＞30次/min追加芬太尼0.50～2.00μg/kg）。R組緩慢靜脈注射丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、瑞芬太尼1.00～1.50μg/kg誘導(dǎo)麻醉，靜脈泵注丙泊酚200.00～500.00 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min）維持麻醉。上述兩組麻醉誘導(dǎo)階段若出現(xiàn)呼吸抑制，手控輔助呼吸待自主呼吸恢復(fù)。當(dāng)兩組患兒RR達(dá)到10～20次/min或基礎(chǔ)值的50%、BIS為40～60后于喉鏡直視下用2%利多卡因?qū)?huì)厭、聲門等處進(jìn)行噴霧表麻，如出現(xiàn)體動(dòng)、屏氣和缺氧等情況立即停止操作，給予丙泊酚1.00～1.50 mg/kg待各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定后重復(fù)噴霧一次，如噴霧過程未出現(xiàn)不良反應(yīng)即視為麻醉深度達(dá)標(biāo)可行支氣管鏡檢查。

患兒頭過伸位經(jīng)喉置入硬支氣管鏡（硬支氣管鏡表面均勻抹上適量利多卡因乳膏），麻醉機(jī)螺紋管接硬支氣管鏡側(cè)孔持續(xù)給氧（氧氣5 L/min），當(dāng)支氣管鏡到達(dá)隆突上方給予含有1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因溶液2 ml，停留30 s后以50～70 mmHg負(fù)壓回吸液體[4]。置鏡過程中根據(jù)體動(dòng)、嗆咳和屏氣等的輕重考慮加深麻醉（緩慢靜脈注射丙泊酚1.00 mg/kg、加大丙泊酚、瑞芬太尼輸注速度、追加一次隆突處利多卡因用量等）；如出現(xiàn)輕度低氧血癥（SpO280%～90%）給予手控輔助呼吸，中度低氧血癥（SpO270%～80%）將支氣管鏡退至主氣管手控輔助呼吸，重度低氧血癥（SpO2＜70%）退出支氣管鏡面罩加壓給氧必要時(shí)靜脈給予司可林改為氣管插管機(jī)械通氣[5]。參與本研究的麻醉醫(yī)師均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，耳鼻喉科醫(yī)師有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄置鏡前即刻（T1）、置鏡后1 min（T2）、3 min（T3）、退鏡后3 min（T4）、10 min（T5）5個(gè)時(shí)點(diǎn)的SpO2，退鏡后（T6）的呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）（退鏡即刻保持氣道通暢、面罩扣緊口鼻、氧氣2 L/min、APL閥調(diào)至0、待二氧化碳波形穩(wěn)定后測(cè)得的數(shù)值），記錄置鏡過程中體動(dòng)、嗆咳、屏氣、低氧血癥（分級(jí)時(shí)以發(fā)生低氧血癥的SpO2最低值為準(zhǔn)）的發(fā)生情況，記錄誘導(dǎo)時(shí)間（t1，從麻醉誘導(dǎo)開始至置鏡開始）、手術(shù)時(shí)間（t2）和蘇醒時(shí)間（t3，手術(shù)結(jié)束至患兒完全清醒），記錄丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼用藥總量。以上實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由同一名麻醉護(hù)士在對(duì)分組情況毫不知情的情況下記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒各時(shí)點(diǎn)SpO2及退鏡后PETCO2的比較

兩組的SpO2在各時(shí)點(diǎn)均在正常范圍，T1時(shí)兩組SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但T2～5時(shí)R組SpO2明顯高于F組（P＜0.05）。T6時(shí)R組PETCO2低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

R組置鏡過程中體動(dòng)、嗆咳的發(fā)生率與F組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而屏氣、低氧血癥發(fā)生率均低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組5個(gè)時(shí)間點(diǎn)SpO2和退鏡后PETCO2的比較 （±s）Table 2 Comparison of SpO2 on different times and PETCO2 after endoscopy between the two groups （±s）

表2 兩組5個(gè)時(shí)間點(diǎn)SpO2和退鏡后PETCO2的比較 （±s）Table 2 Comparison of SpO2 on different times and PETCO2 after endoscopy between the two groups （±s）

F組（n =126）97.3±1.890.6±3.691.9±5.092.0±4.496.8±2.646.2±4.0 R組（n =131）97.4±1.994.9±2.795.5±4.195.0±3.598.3±1.444.9±3.9 t值0.3710.696.276.016.382.49 P值0.7120.0000.0000.0000.0000.014 SpO2/%組別PETCO2/mmHg（T6）T1T2T3T4T5

表3 兩組患兒置鏡過程中不良反應(yīng)比較 例（%）Table 3 Comparison of adverse events between the two groups n（%）

2.3 麻醉誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及靜脈用藥總量

R組誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間均明顯低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間和丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），芬太尼用量明顯多于瑞芬太尼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒3個(gè)時(shí)間段和靜脈藥物用量的比較 （±s）Table 4 Comparison of 3 procedures and dose of intravenous agents used （±s）

表4 兩組患兒3個(gè)時(shí)間段和靜脈藥物用量的比較 （±s）Table 4 Comparison of 3 procedures and dose of intravenous agents used （±s）

組別t1/mint2/mint3/min丙泊酚/mg靜脈藥物/μg F組（n =126）6.8±1.47.3±2.743.0±10.168.8±15.131.7±4.5 R組（n =131）5.2±1.07.6±2.732.6±8.870.8±14.615.2±5.0 t值10.830.648.741.0928.00 P值0.0000.5250.0000.2770.000

3 討論

小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉方式主要有全憑靜脈、靜吸復(fù)合兩種，呼吸管理模式包括控制呼吸和保留自主呼吸，選擇何種麻醉方式和通氣方式目前仍存在爭(zhēng)議。國(guó)外一項(xiàng)大樣本研究中99.1%患兒采用保留自主呼吸的通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)是可以保證手術(shù)過程的連貫性并且異物取出后可快速對(duì)氣道情況作出評(píng)估[6]；另一方面，機(jī)械正壓通氣可能會(huì)將異物推向支氣管遠(yuǎn)端造成梗阻且增加異物取出的難度[7]，故納入本研究的患兒均采用保留自主呼吸的通氣方式。由于肺不張的患兒多建議術(shù)中采用機(jī)械通氣、待異物取出后使用正壓通氣使萎陷的肺泡復(fù)張[8]，故不納入本研究。手術(shù)過程中由于氣道與外界相通，吸入麻醉藥物的外溢一方面造成環(huán)境污染，另一方面麻醉藥物的用量無法正確估算使麻醉的可控性降低。因此，本研究采用全憑靜脈麻醉的方式。

瑞芬太尼是一種超短效阿片類藥物，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶快速水解（清除半衰期約6 min，輸注即時(shí)半衰期僅3或4 min），近年來廣泛應(yīng)用于氣管鏡檢查[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，在小兒聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚2.50 mg/kg和瑞芬太尼1.00～1.25μg/kg實(shí)施麻醉誘導(dǎo)不僅可有效抑制經(jīng)口氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，而且不導(dǎo)致明顯的循環(huán)功能抑制[11]。故本研究根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量分別設(shè)定為2.00～3.00 mg/kg、1.00～1.50μg/kg。有研究表明[12]，對(duì)于小于3歲的小兒，保留自主呼吸的瑞芬太尼最大輸注速度可達(dá)0.35μg/（kg·min），考慮到丙泊酚和瑞芬太尼的協(xié)同作用，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，筆者將丙泊酚和瑞芬太尼的維持劑量分別設(shè)定為200.00～500.00μg/（kg·min）和0.10～0.20μg/（kg·min）。

阿片類藥物通過對(duì)延髓呼吸中樞的直接作用，劑量相關(guān)性地抑制機(jī)體對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)而抑制呼吸。由于兩組丙泊酚用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且誘導(dǎo)和維持階段保證其用法的一致性，兩組呼吸參數(shù)的差異主要考慮阿片類藥物的影響。由于兩種鎮(zhèn)痛藥給藥方式的不同，無法精確使用等效鎮(zhèn)痛劑量，而是通過維持臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的平穩(wěn)來調(diào)控藥物用量。本研究發(fā)現(xiàn)芬太尼與瑞芬太尼的均值劑量比（2.09∶1.00）大于其等效劑量比（1.20∶1.00），且置鏡過程中F組屏氣發(fā)生率明顯高于R組，說明瑞芬太尼較芬太尼能更有效地抑制氣管插管反應(yīng)，與劉松濤等[2]研究結(jié)果相似。瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用與等效劑量的芬太尼相似[14]，所以本研究中F組呼吸抑制更為明顯，術(shù)中（T2、T3）SpO2明顯低于R組，且更易發(fā)生不同程度的低氧血癥。

瑞芬太尼起效快、作用時(shí)間短，因而其誘導(dǎo)蘇醒時(shí)間明顯縮短。退鏡后PETCO2的結(jié)果提示這種深慢的自主呼吸短時(shí)間內(nèi)（手術(shù)時(shí)間短于30 min）引起的高碳酸血癥在允許范圍之內(nèi)[15]，術(shù)畢保證氣道通暢和持續(xù)給氧未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。由于此類手術(shù)中RR較潮氣量更易采集，且結(jié)果更為客觀準(zhǔn)確，故常將RR作為兩組置鏡前麻醉深度的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[1，13，16]。值得一提的是，充分的表麻是氣管異物取出術(shù)成敗的另一關(guān)鍵，也是進(jìn)一步檢測(cè)麻醉深度的手段。

綜上所述，瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈保留自主呼吸的麻醉方式具有麻醉誘導(dǎo)蘇醒平穩(wěn)迅速、提供足夠的氧合和通氣、維持良好的麻醉深度、環(huán)境污染少等優(yōu)點(diǎn)，是氣管異物取出術(shù)較為理想的麻醉方式。

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