何華，謝嶸，黨勝春，黃潤(rùn)生，張清，瞿建國(guó)，陳吉祥，崔磊

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有100萬人死于該類疾病，位于中國(guó)腫瘤死亡率的第五位[1]。目前，手術(shù)治療仍然是根治直腸癌的主要方法，早期切除腫瘤可明顯改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[2]。由于直腸癌的解剖位置較深，傳統(tǒng)手術(shù)方式在切除腫瘤時(shí)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)過程。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已成為直腸癌根治切除術(shù)最成熟的手術(shù)方式[3]。研究顯示，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量直接影響手術(shù)效果和預(yù)后，淋巴結(jié)清掃數(shù)量＜12枚是直腸癌預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。為了提高直腸癌患者腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，從而改善患者預(yù)后，本研究對(duì)我院2014年1月-2017年1月行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的98例直腸癌患者為研究對(duì)象，探討淋巴結(jié)檢出數(shù)量的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月于我院行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的98例直腸癌患者為研究對(duì)象。診斷符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010版）》[5]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料齊全，包括臨床病理資料；行腹腔鏡下直腸癌根治性手術(shù)，術(shù)后均經(jīng)臨床病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹患者；復(fù)發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性直腸癌及大腸多發(fā)癌；臨床資料或隨訪資料不完整；由于非腫瘤原因死亡患者。統(tǒng)計(jì)患者一般資料[性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）]、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床病理資料（腫瘤大小、大體類型、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織分化程度和浸潤(rùn)深度等）、手術(shù)情況（術(shù)者、手術(shù)時(shí)間）和術(shù)前放化療情況。根據(jù)術(shù)者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的操作例數(shù)，將8名術(shù)者分為A組（＜100例）和B組（≥100例）。

1.2 方法

將患者的性別、年齡、BMI、腫瘤大小、大體類型、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織分化程度和浸潤(rùn)深度、術(shù)者、手術(shù)時(shí)間和術(shù)前放化療等臨床特征作為變量，分別對(duì)以上臨床特征進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析所有資料采用SPSS 18.0進(jìn)行分析處理。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

年齡、BMI、腫瘤大小、標(biāo)本長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、術(shù)者和術(shù)前放化療與直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量有關(guān)（P＜0.05），而性別、TNM分期、大體類型、組織分化程度、手術(shù)時(shí)間與直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

多元線性回歸分析結(jié)果表明，BMI、腫瘤大小、標(biāo)本長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度、術(shù)者和術(shù)前放化療是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表1 直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的相關(guān)因素單因素分析Table 1 Single factor analysis for detection numbers of lymph node in rectal cancer minimally invasive surgery

表1 續(xù)Table 1

表2 直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的相關(guān)因素多元線性回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for detection numbers of lymph node in rectal cancer minimally invasive surgery

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，飲食習(xí)慣也逐漸發(fā)生改變（高脂、辛辣刺激、煙熏食物大量攝入），而老齡化人口數(shù)量急劇增加，直腸癌發(fā)病例數(shù)也越來越多，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6]。直腸癌嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自1992年首例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)完成后，該種術(shù)式已被證實(shí)為一種安全有效的直腸癌根治手術(shù)方法，其遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[7]。研究顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)量是評(píng)價(jià)直腸癌手術(shù)效果的主要指標(biāo)之一，同時(shí)也是患者生存率的獨(dú)立預(yù)后因素[8]。直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)對(duì)預(yù)后的影響受到越來越多臨床外科醫(yī)師的關(guān)注。目前，一般認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的數(shù)量至少達(dá)到12枚才能稱之為成功的直腸癌根治手術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)基本能達(dá)到該水平[9]。

為了進(jìn)一步提高對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響因素的認(rèn)識(shí)，本研究展開分析，結(jié)果顯示BMI是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素。淋巴結(jié)是免疫系統(tǒng)和脈管系統(tǒng)的一部分，從解剖學(xué)角度講，淋巴結(jié)有較為固定的存在部位，然而淋巴結(jié)的具體數(shù)量和形態(tài)則存在一定程度的個(gè)體差異。有研究顯示，肥胖可能是直腸癌患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響因素，其主要原因是肥胖增加了手術(shù)難度，造成淋巴結(jié)清掃困難，同時(shí)術(shù)后淋巴結(jié)辨認(rèn)難度增加[10]。也有研究顯示，患者性別、年齡等也可能影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量，年輕患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量較老年患者高，女性患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量較男性高，這可能是與不同性別間免疫系統(tǒng)狀態(tài)的差異有關(guān)，而年齡較大的患者淋巴結(jié)檢出較少可能是由于高齡患者術(shù)中清掃策略更加保守[11]。本文并未發(fā)現(xiàn)年齡、性別與淋巴結(jié)檢出數(shù)量相關(guān)，分析可能與樣本數(shù)量有關(guān)。

腫瘤狀態(tài)也是影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量的因素之一。本研究結(jié)果顯示，腫瘤大小、標(biāo)本長(zhǎng)度、浸潤(rùn)深度是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素。淋巴結(jié)檢出數(shù)量隨著切除標(biāo)本長(zhǎng)度和腫瘤直徑的增加而增加，分析原因可能是由于標(biāo)本長(zhǎng)度增加和腫瘤較大的患者需要切除的腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)和腸壁增加，要切除更大范圍的腸周組織和更多的腸管[12-13]。手術(shù)因素同樣對(duì)淋巴結(jié)檢出數(shù)量存在一定的影響。本組數(shù)據(jù)表明，術(shù)者是直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素。由于腹腔鏡手術(shù)較為復(fù)雜，其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，一般認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)需40例左右，術(shù)者才能掌握好手術(shù)關(guān)鍵，而開放手術(shù)視野較好，對(duì)淋巴結(jié)清掃過程中可控性強(qiáng)，學(xué)習(xí)曲線需要病例數(shù)更少[14]。隨著術(shù)者完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的病例數(shù)不斷增加，淋巴結(jié)清掃數(shù)量也隨之增加。術(shù)前放化療可顯著降低直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量已被廣泛證實(shí)，其原因在于術(shù)前放化療可一定程度上降低淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，患者因素、腫瘤狀況、手術(shù)因素和治療情況均與直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量有關(guān)，本研究對(duì)明確如何提高直腸癌微創(chuàng)手術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)目，提高臨床治療效果，具有重要意義。

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