張焱， 袁葉， 劉小渭， 秦艷虹

新生兒黃疸是新生兒時期最常見的表現(xiàn)之一[1]。古稱“胎黃”“胎疸”，與胎稟因素有關(guān)，出生后以皮膚、黏膜、鞏膜發(fā)黃為主要臨床表現(xiàn)[2]。臨床分生理性黃疸和病理性黃疸兩類，生理性黃疸可自行消退，一般不需治療；病理性黃疸，可因不同疾病引起，積極診治預(yù)后尚好，若失治遷延則預(yù)后較差。賈六金主任醫(yī)師，全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其針對疑難雜病，擅長中西醫(yī)結(jié)合，宏觀辨證與微觀辨病結(jié)合，取得顯著療效。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。謹(jǐn)介紹賈六金主任醫(yī)師自擬效方茵陳退黃湯，以饗同道。

1 濕熱為本，濕重?zé)彷p為病機(jī)

黃疸的病因病機(jī)以《金匱要略·黃疸病脈證并治》概括最為精辟，稱“黃家所得，從濕得之”，關(guān)鍵是濕。胎黃的產(chǎn)生主要責(zé)之于胎稟因素，濕熱熏蒸、寒濕阻滯、氣滯血瘀，從而發(fā)黃[3]。再加初生嬰兒，更為稚陰稚陽之體，尤以脾常不足，失于健運，濕阻中焦，肝失疏泄，致膽汁外溢發(fā)黃。故《幼幼集成》言“蓋脾土強(qiáng)者，足以捍御濕熱，必不生黃。惟其脾虛不運，所以濕熱乘之?！?/p>

病理性黃疸需要積極明確原發(fā)疾病，作針對性治療。臨床仍見部分患兒病因不甚明確，黃疸持續(xù)不退，或經(jīng)治后黃疸退而復(fù)現(xiàn)者，實屬難治。這類患兒多數(shù)已于院外接受多種治療方法，包括藍(lán)光箱照射治療、茵梔黃顆?？诜龋瑏碓\時癥見黃疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)，皮膚、鞏膜黃染，黃色仍有光澤，精神欠佳，大便稀溏，次數(shù)增多，舌苔厚膩。賈六金主任醫(yī)師言此類黃疸患兒雖經(jīng)清熱利濕治療，邪毒已祛大半，但濕祛不盡、熱除不清，故黃疸仍現(xiàn)。且服用苦寒藥物日久敗傷脾胃，脾虛不能運化水濕，更加重濕邪阻滯，故以濕重?zé)彷p為病機(jī)關(guān)鍵。濕為陰邪，重濁黏膩，與熱邪相合，如油入面，氤氳難化，纏綿難愈。

2 祛濕清熱，茵陳退黃湯為主方

仲景論治黃疸病離不開濕邪為患，提出化濕利小便的治療大法，其中包括解表、清熱、溫中、化瘀、補虛等法[4]。治濕當(dāng)因勢利導(dǎo)，治濕當(dāng)給邪以出路，《素問·至真要大論篇第七十四》：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！笨嗄茉餄瘢瓭B利濕。難治性病理性黃疸患兒，賈六金主任醫(yī)師謹(jǐn)守“濕不祛、熱不清、黃不退”的辨治要點，擬祛濕清熱為治法，濕祛則熱不能獨存，治以祛濕為主。最新“中醫(yī)兒科臨床診療指南·胎黃(修訂)”中提出常證濕熱郁蒸證代表方茵陳蒿湯加味[2]。經(jīng)方茵陳蒿湯，是治療黃疸的基礎(chǔ)方，茵陳、梔子、大黃清熱利濕，通利小便，體現(xiàn)“治黃，但利小便”，大黃用量可根據(jù)癥狀調(diào)整[5]。平胃散為治里濕的祖方，蘊苦溫燥濕、行氣化濕于中，奏燥濕運脾，行氣和胃之功。賈老擅長運用基礎(chǔ)方，以該方為基礎(chǔ)化裁多首方劑靈活應(yīng)用于臨床療效顯著[6]。精研諸多祛濕退黃方劑，以茵陳蒿湯合平胃散加減自擬“茵陳退黃湯”，具有燥濕運脾、清熱利濕、退疸除黃的功效。

茵陳退黃湯藥物組成：茵陳、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、五味子、板藍(lán)根各6 g，砂仁、白蔻仁、梔子、甘草各3 g。主治病理性黃疸，黃疸持續(xù)不退或退而復(fù)現(xiàn)，皮膚、鞏膜黃染，精神欠佳，大便稀溏，次數(shù)增多，舌苔厚膩者，具有運脾燥濕、清熱利濕、退疸除黃之功效。大便稀溏，次數(shù)增多者，適加炒白術(shù)健脾燥濕，納乳不佳者，酌加炒三仙消食開胃。

3 驗案舉隅

黃某，女，出生29 d，2015年2月23日初診。主訴：面目黃染25 d。病史：患兒自出生后三四天發(fā)現(xiàn)面目皮膚黃染，隨時間推移黃疸日漸加重。曾就診于兒童醫(yī)院診為病理性黃疸。住院給予藍(lán)光箱照射及口服茵梔黃顆粒退黃治療，效果不顯，遂來診。來診時患兒精神不振，面部皮膚、鞏膜黃染，色如柑橘，吐舌，納乳尚可，大便稀溏，日瀉6～7次，舌紅苔白厚膩，指紋淡紫于風(fēng)關(guān)。體格檢查：顏面皮膚及鞏膜黃染，軀干皮膚輕度發(fā)黃，腹軟，肝脾無腫大。輔助檢查：經(jīng)皮測膽紅素儀測得膽紅素值150 mg/L。中醫(yī)診斷：胎黃(濕熱阻滯，濕重于熱)。治法：燥濕運脾，清熱退黃。處方：茵陳、茯苓、澤瀉、板藍(lán)根、五味子、蒼術(shù)各6 g，炒白術(shù)4 g，梔子、連翹、砂仁、白蔻仁、甘草各3 g，5劑，每日1劑，水煎服約50 mL，少量頻服。2015年3月2日二診：服藥1周后，黃疸明顯消退，經(jīng)皮測膽紅素值降至80 mg/L，皮膚面目黃染減輕，大便尚調(diào)，每日1～2次，仍有吐舌，舌淡紅苔白厚。處方：首方茵陳加至8 g，炒白術(shù)加至6 g，加黃連1.5 g，5劑，1周后隨訪患兒黃疸消退，諸癥消除。

按：患兒診為胎黃，皮膚黃染色鮮明，證屬陽黃，雖投茵梔黃，但癥不減。今尋賈六金主任醫(yī)師診治，師言濕熱阻滯不祛，脾胃虛弱，濕重而熱輕，仍見皮膚黃染，精神不振，大便稀溏，舌紅苔白厚膩。治以燥濕運脾，清熱利濕之茵陳退黃湯，方中加炒白術(shù)燥濕健脾，與蒼術(shù)相配伍，相須為用燥濕運脾?；純杭嬗型律?，因舌為心之苗竅，心經(jīng)有熱，故吐舌，則加連翹、黃連以清心熱，十劑而愈。

4 討論

新生兒黃疸，古代文獻(xiàn)記載為“胎疸”“胎黃”，首見于隋代《諸病源候論·小兒雜病諸侯·胎疸候》“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下小兒體皆黃，謂之胎疸也。”元代以來有胎黃之稱。古代醫(yī)家認(rèn)為多因乳母受濕熱而傳于胎，并且給出治療方藥，明代《嬰童百問》總結(jié)胎黃的治療方劑有茵陳湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散等，并區(qū)別使用。清代《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》論述初生兒疾病詳盡，其中對“胎黃”言“兒生遍體色如金，濕熱熏蒸胎受深，法當(dāng)滲濕兼清熱，地黃犀角二方神?！苯o出了病因病機(jī)與治療方法。隨著臨床實踐的增加，胎黃的認(rèn)識也更加豐富。

針對新生兒黃疸疾病中醫(yī)藥治療前景可喜，尤以茵梔黃口服液為代表，有退黃、降酶、抗病毒、保肝等藥理作用[7]。并且中醫(yī)藥早期干預(yù)新生兒黃疸較西藥肝酶誘導(dǎo)劑與微生態(tài)制劑有優(yōu)勢，通過內(nèi)服、外洗和物理外治均可減輕黃疸的程度[8]。中醫(yī)藥治療中自擬方對新生兒黃疸的防治取得較好療效[9]。賈六金主任醫(yī)師自擬茵陳退黃湯，方中茵陳蒿、梔子為君，茵陳蒿性苦微寒，歸脾胃肝膽經(jīng)，清四經(jīng)之熱，利四經(jīng)之濕?！侗窘?jīng)》言“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”，是治療黃疸的要藥；梔子苦寒清熱利尿，《本草通玄·山梔》“仲景多用梔子茵陳，取其利小便而蠲濕熱也?！比ヒ痍愝餃写簏S，因其苦寒瀉下，來診患兒多已用過茵梔黃顆粒，大便稀溏，恐更傷中陽，故去之不用。蒼術(shù)、陳皮、厚樸、茯苓、澤瀉、砂仁、白蔻仁為臣，其中蒼術(shù)，苦辛溫燥，最善燥濕健脾以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃；厚樸，苦燥辛散、下氣除滿，助蒼術(shù)除濕運脾；陳皮，苦溫而燥、理氣健脾，合厚樸以復(fù)脾胃升降之氣機(jī)。茯苓，甘淡平和，淡滲利濕兼健脾之功，利濕而不傷正；澤瀉，《本草正義》云：“澤瀉最善滲泄水道，專能通行小便?！眱伤幭囗殲橛茫瓭B利濕，加強(qiáng)祛濕之功效，正如仲景所言“諸病黃家，但利其小便?！鄙叭?、白蔻仁配伍，辛散溫通、化濕醒脾、芳香健胃，宣通三焦氣機(jī)，氣行則濕化，《本草匯言》中“砂仁溫中和氣之藥也，若上焦之氣，梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”板藍(lán)根、五味子為佐藥，板藍(lán)根，入肝胃血分、苦寒清熱解毒，五味子，益氣生津，使泄中有補，甘草甘緩和中為使藥。綜觀全方，集清熱利濕，苦溫燥濕、淡滲利濕、芳香化濕于一體，寒溫并用、升降同調(diào)、辛苦芳淡相合，著重于祛濕清熱以退黃，雜合以治，各得其宜。現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳、梔子均有利膽作用，促進(jìn)膽汁分泌、增加膽汁中膽酸和膽紅素的排出，其中茵陳作用更顯并可保肝，梔子可降低血清膽紅素含量，且對肝細(xì)胞無毒性作用；五味子、板藍(lán)根，可有效降低轉(zhuǎn)氨酶、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝臟的解毒過程[10]?，F(xiàn)代藥理研究的成果使本方的祛濕退黃的藥理機(jī)制得到論證，也為本方的祛濕退黃作用提供了可靠的依據(jù)。

賈六金主任醫(yī)師臨證擅長中西醫(yī)辨病辨證相結(jié)合、動態(tài)辨證及多法并舉、對方組合應(yīng)用，取得良效。針對新生兒黃疸緊扣濕熱留戀，濕重?zé)彷p為病機(jī)關(guān)鍵，善于組合應(yīng)用多種祛濕治法，自擬茵陳退黃湯屢用屢效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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