徐蓓莉，蔡 瑜，王 劍，張順財

復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)是一種累及多系統(tǒng)的結(jié)締組織病，以皮膚增厚和纖維化以及內(nèi)臟器官(如胃腸道、心、肺、腎臟等)結(jié)構(gòu)功能異常為特征[1]。由于臨床表現(xiàn)多樣，SSc常被誤診為其他系統(tǒng)疾病。本研究探討以食管潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的1例SSc病例，以提高臨床對該病的認識。

1 病例資料

1.1 病 史 患者女性，53歲，因“反復(fù)反酸、燒心5年余伴吞咽困難半年”于2017年8月16日入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)反酸、胸骨后燒灼感，飽餐后顯著，外院胃鏡檢查示反流性食管炎伴食管潰瘍，給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。4年前患者癥狀再發(fā)，復(fù)查胃鏡示食管瘢痕期，此后患者根據(jù)燒心癥狀間斷服用抑酸藥物。半年前，患者出現(xiàn)進食梗阻感，癥狀逐漸加重，發(fā)展至飲水亦覺吞咽困難?；颊哂谌氡驹呵?周在外院行胃鏡檢查，顯示距門齒32 cm處食管狹窄，內(nèi)鏡無法通過，狹窄周圍見片狀潰瘍及瘢痕；腸鏡檢查至末端回腸，未見明顯異常。2017年8月為進一步明確食管潰瘍原因收住我院。仔細詢問病史，患者冬季有手足雷諾現(xiàn)象，否認指末潰瘍、活動后胸悶氣促、干咳、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、光敏、手指顏面僵硬感、腹痛、腹瀉等癥狀?；颊咚?、二便可，胃納減退，近3個月體質(zhì)量下降約1.5 kg?；颊呒韧腥辫F性貧血病史，否認其他慢性病史；否認結(jié)核、肝炎病史；否認嗜煙、嗜酒等不良嗜好。已婚，育子女，已絕經(jīng)。

1.2 體格檢查 神清氣平，貧血貌。全身皮膚、鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜略蒼白，無杵狀指。顏面可見明顯皮紋，雙手指皮膚稍硬，指端皮溫涼。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率70次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/min。四肢、脊柱無畸形，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

1.3 生化免疫檢查 血常規(guī)：紅細胞計數(shù)5.03×109/L，Hb 95 g/L，Hct 33.1%，白細胞計數(shù)9.92×109/L，中性粒細胞88.1%，血小板計數(shù)187×109/L。尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、出凝血功能、D-二聚體、甲狀腺功能、腫瘤標志物(AFP、CEA、CA19-9、CA125)均正常。結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)陰性(A孔0，B孔0)。 IgG4、IgG、IgM、IgA、補體C3正常，補體C40.15 g/L(正常值0.16～0.38 g/L)，κ輕鏈1.37 g/L、λ輕鏈0.89 g/L；抗核抗體(ANA，著絲點)1∶100，ds-DNA陰性?？箍扇苄钥乖贵w(ENA)譜：抗著絲點抗體(ACA，+)，抗核糖核蛋白(RNP)抗體、抗拓撲異構(gòu)酶-Ⅰ(Scl-70)抗體陰性。抗心磷脂抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)陰性。HBsAg、人類免疫缺陷病毒(HIV)、快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)陰性。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)124.5 pg/mL。

1.4 內(nèi)鏡及影像學檢查 胃鏡檢查：齒狀線糜爛，上方見潰瘍瘢痕樣改變，胃鏡可通過，未感明顯阻力。內(nèi)鏡診斷：重度食管炎伴輕度食管狹窄。病理：(食管下段)黏膜急慢性炎伴黏膜糜爛，潰瘍形成，另見成片炎性肉芽組織。食管測壓：食管蠕動消失，食管下括約肌(LES)靜息壓偏低。胸部CT：縱隔淋巴結(jié)稍腫大，雙上肺多發(fā)斑片條索影，部分可見蜂窩影。小腸CT(平掃+增強)：未見明顯異常。心臟超聲：輕度肺動脈高壓(43 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa )，左室射血分數(shù)(LVEF)為62%。

1.5 診 斷 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為SSc，予以PPI及莫沙必利治療，并轉(zhuǎn)風濕免疫科進一步診治。

2 討 論

食管潰瘍的確切發(fā)病率仍不明確，內(nèi)鏡檢出率為0.9%～2%[2]。病因主要有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、感染性食管炎、化學性損傷(吞服腐蝕劑或某些藥物)、醫(yī)源性(放射性、內(nèi)鏡治療)損傷、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、惡性腫瘤以及自身免疫性疾病(如克羅恩病、白塞病、硬皮病)等。文獻[3-5]報道，56%～79%的食管潰瘍由GERD引起。食管潰瘍的主要癥狀為胸骨后疼痛，常伴反酸、燒心或吞咽困難，嚴重時可并發(fā)出血、梗阻和穿孔，其所在食管位置對于診斷有指導(dǎo)意義。該患者已有5年反復(fù)的酸反流病史，入院后復(fù)查胃鏡，見齒狀線糜爛伴上方潰瘍瘢痕樣改變，病理結(jié)果符合急慢性炎癥改變，未見嗜酸性粒細胞計數(shù)升高，考慮潰瘍愈合期。結(jié)合病史及檢查結(jié)果，不考慮感染性、化學性、醫(yī)源性食管炎、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、惡性腫瘤、食管克羅恩病引起的食管潰瘍?；颊逷PI治療效果有限，且近半年來進食梗阻感進行性加重，屬食管性吞咽困難，因此從食管管腔因素、食管內(nèi)在因素、食管動力障礙、腔外壓迫及功能性吞咽困難等方面進行診斷。我院胃鏡評估不支持食管管腔狹窄及腔外壓迫所致吞咽困難，結(jié)合患者有長期雷諾現(xiàn)象，體格檢查見皮紋增多，指端皮膚變硬，ANA、ACA陽性，高度懷疑SSc繼發(fā)食管動力障礙可能。進一步行食管測壓，結(jié)果示食管蠕動消失，LES靜息壓偏低，影像檢查示存在肺動脈高壓、間質(zhì)性肺病，符合2013年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)SSc診斷標準，結(jié)合患者僅遠端皮膚受累，最終診斷為局限性皮膚型SSc(limited cutaneous systemic sclerosis, lcSSc)。

SSc是一種系統(tǒng)性疾病，患病率(50～300)/百萬人[6]，好發(fā)于女性,平均發(fā)病年齡35～50歲。該病早期以皮膚損害為主，多以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者以內(nèi)臟疾病起病。雖然SSc累及消化道常見，但一半以上患者無癥狀[7-8]?；谥袊巳旱难芯縖9]發(fā)現(xiàn)，43.9%的SSc患者存在胃食管反流(gastroesophageal reflux ，GER)，但僅2.9%的患者因此首診。食管動力障礙是導(dǎo)致GER的主要原因，以食管蠕動消失或幅度收縮、LES壓力偏低或缺失[10]為特點，與硬皮病累及食管平滑肌有關(guān)，是最常發(fā)生的皮膚外表現(xiàn)(83%)[8,11]。SSc相關(guān)反流可引起食管下段齒狀線糜爛，嚴重者可出現(xiàn)食管下段潰瘍改變，形態(tài)多樣，覆白苔，與單純GERD難以鑒別。而SSc相關(guān)GER患者食管潰瘍檢出率目前未明確。本例患者反復(fù)發(fā)生食管下段潰瘍，黏膜損傷明顯，而皮膚損害不顯著，以致按GERD診治，效果不佳。目前，對于SSc的治療尚缺乏有效手段。早期診斷、評估靶器官功能并進行臨床分型有助于后續(xù)治療選擇。指南[12-13]推薦，針對GER和吞咽困難，建議使用PPI或H2受體阻滯劑(可聯(lián)合促胃腸動力藥物)治療，患者可能須要長期用藥。多項研究[14-15]證實，早期給予PPI治療可減少GER相關(guān)間質(zhì)性肺病的發(fā)生。

薈萃分析[16]指出，SSc標準化死亡率約為年齡和性別匹配人群的4倍，死亡原因多與肺纖維化、肺動脈高壓或心臟因素有關(guān)。SSc起病隱匿、多系統(tǒng)累及、高致殘率、高死亡率，須引起多學科臨床醫(yī)師關(guān)注。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對SSc的認識，重視病史詢問的重要性，做到早識別、早診斷，及時評估內(nèi)臟受累、疾病進展情況，為患者治療爭取寶貴的時間。