王 銳

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000）

ICU是醫(yī)院中危重病人的搶救中心，收治的患者有一個(gè)共同特點(diǎn)是生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停，需緊急心肺復(fù)蘇，其中，重度顱腦損傷因易引起腦疝導(dǎo)致患者突發(fā)呼吸心跳驟停，故是ICU的主要收治病種，但重度顱腦損傷導(dǎo)致的心跳呼吸驟停明顯區(qū)別于其他重癥患者，有其特有的機(jī)制，故其搶救過程也略有區(qū)別于其他重癥患者，對氣管插管的要求更高，我們回顧分析在我院ICU中搶救的102例非心源性心跳呼吸驟停的重度顱腦損傷患者，對其在心跳驟停后的搶救進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU在2015年11月～2018年4月收治的102例重度顱腦損傷患者，其中男63例，女39例；年齡14～65歲；受傷原因；車禍致顱腦損傷者86例，高處墜落致顱腦損傷者12例，外力擊打致顱腦損傷者4例，所有患者均經(jīng)CT確診為重度顱腦損傷，且傷后深昏迷，GCS評(píng)分小于8分，腦疝形成及腦疝前期，瞳孔不等大，光反射遲鈍或消失，均出現(xiàn)呼吸心跳驟停。并排除伴有嚴(yán)重心肺，腹部，及脊髓損傷等復(fù)合傷患者，及有嚴(yán)重心肺肝腎疾病病史的患者。根據(jù)搶救方式分為常規(guī)插管組和可視喉鏡插管組，平均各61例，兩組患者的年齡、病因等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

常規(guī)插管組：心電監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)患者心律快速下降，低于40次/分時(shí)立即開始常規(guī)心肺復(fù)蘇，同時(shí)待氣管插管前準(zhǔn)備完成后左手持普通喉鏡，沿患者口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左側(cè)，喉鏡片移至正中位，順著舌背的弧度置入。繼續(xù)深入至舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡，聲門顯露后置入氣管插管，氣囊充氣并連接呼吸機(jī)，繼續(xù)予以100～120次每分鐘的速率持續(xù)胸外按壓，每6秒給予1次呼吸（每分鐘10次呼吸）控制通氣，F(xiàn)IO2 100%，聽診雙肺呼吸音對稱后固定氣管插管，根據(jù)患者病情給予腎上腺素，電除顫治療，復(fù)蘇成功后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，血管活性藥物維持血壓等生命支持治療。

可視喉鏡插管組：心電監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)患者心律快速下降，低于40次/分時(shí)立即開始常規(guī)心肺復(fù)蘇，采用成人型可視喉鏡（浙江優(yōu)憶醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：VL300M）進(jìn)行氣管插管，提前至少1 min將HC可視喉鏡電源打開，并將氣管插管塑型，角度與鏡片前端一致，由患者的口腔中部位置植入HC可視喉鏡，看到會(huì)厭后輕提喉鏡，暴露聲門，順導(dǎo)管槽置入氣管插管，氣囊充氣并連接呼吸機(jī)，繼續(xù)予以100～120次每分鐘的速率持續(xù)胸外按壓，每6秒給予1次呼吸（每分鐘10次呼吸）控制通氣，F(xiàn)IO2 100%，聽診雙肺呼吸音對稱后固定氣管插管，根據(jù)患者病情給予腎上腺素，電除顫治療，復(fù)蘇成功后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，血管活性藥物維持血壓等生命支持治療。

1.4 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過心肺復(fù)蘇恢復(fù)可觸及的頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)且持續(xù)20 min以上。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

一次氣管插管不成功或插管時(shí)間超過1 min的患者立即立即開始常規(guī)心肺復(fù)蘇，嚴(yán)格按照2015年心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行，以100～120次每分鐘的速率持續(xù)按壓，使用皮囊一瓣膜一面罩復(fù)蘇器（BVM）行人工呼吸，按30:2的比例進(jìn)行，根據(jù)患者病情給予腎上腺素，電除顫治療，復(fù)蘇成功后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，血管活性藥物維持血壓等生命支持治療。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

一次性氣管插管成功率，搶救成功率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用四格表x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

常規(guī)插管組一次插管成功46例，成功率75.4%，可視喉鏡組一次插管成功58例，成功率95.1%，經(jīng)x2檢驗(yàn)兩組間比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

常規(guī)插管組搶救成功36例，成功率59.0%，可視喉鏡組搶救成功48例，成功率78.7%，經(jīng)x2檢驗(yàn)兩組間比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

重度顱腦損傷是指在腦部在巨大外力的作用下，使得顱腦組織及結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p傷，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。因其具有較高的致殘率及致死率，故成為IUC的主要收治病種，但重度顱腦損傷患者的心搏驟停不同于一般的心源性心搏驟停[1]，這類患者多為急性創(chuàng)傷起病，創(chuàng)傷發(fā)生后顱內(nèi)壓急劇升高，迫使鄰近或遠(yuǎn)隔部位的腦組織向附近的硬腦膜裂隙或孔洞中移位并發(fā)生嵌頓而引起腦疝，導(dǎo)致呼吸及心血管中樞及其相關(guān)機(jī)構(gòu)不能發(fā)揮其正常調(diào)節(jié)作用，最終使患者呼吸心跳驟停而死亡。而在呼吸心跳驟停早期只要立即予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予血管活性藥物維持血壓，繼續(xù)維持心肌的血液供應(yīng)，縱使呼吸不再恢復(fù)，心跳及血壓仍可維持?jǐn)?shù)十以至數(shù)百小時(shí)甚至更久。而傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇，即使使用BVM行人工呼吸，按30:2的比例進(jìn)行，仍然不可避免的會(huì)中斷胸外按壓，且BVM也完全無法像呼吸機(jī)那樣提供足夠的潮氣量及吸氧濃度，而在ICU完善的監(jiān)測，看護(hù)下，醫(yī)護(hù)人員可以在患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停的早期做到發(fā)現(xiàn)并處置，甚至可以在患者僅出現(xiàn)呼吸減慢，經(jīng)皮血氧飽和度下降，而心率，血壓尚能維持的早期完成氣管插管，從而避免患者心跳完全停跳，但這個(gè)時(shí)間極短，往往只有數(shù)分鐘時(shí)間，在這數(shù)分鐘時(shí)間內(nèi)還要完成擺正病人體位，準(zhǔn)備插管器具等準(zhǔn)備工作，真正留給我們進(jìn)行氣管插管操作的時(shí)間極短，故急需一種可以幫助我們快速，高效完成氣管插管的設(shè)備。

本研究旨在尋求更加安全、快速、有效的氣管插管方法。HC 可視喉鏡是近年來興起的新型視頻喉鏡，因其能在氣管插管中可清晰的暴露患者咽喉部結(jié)構(gòu)，降低氣管插管難度，且操作容易，無需特殊培訓(xùn)而在臨床廣泛使用，尤其是在重度顱腦損傷的患者中，往往伴有顱底骨折，口鼻、頜面部損傷，出血，嘔吐等更是增加了使用直接喉鏡的插管難度和插管時(shí)間，HC 可視喉鏡可以在一定程度解決這個(gè)問題，從本研究結(jié)果來看，HC 可視喉鏡可明顯提高一次插管成功率，從而提高重度顱腦損傷患者搶救成功率，分析原因可能是因?yàn)榭梢暫礴R有其固特有的優(yōu)點(diǎn)，（1）對體位要求低，不要求強(qiáng)行后仰體位，使口咽喉在同一直線。（2）對咽喉部機(jī)械刺激低，降低嘔吐、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，減輕交感神經(jīng)刺激，降低顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)。（3）降低了出血、嘔吐物對視線的影響，更易暴露聲門[2]。但在臨床使用過程中仍有一些問題需要解決，一是HC可視喉鏡需要提前開機(jī)預(yù)熱，以免鏡頭起霧影響操作，還有氣管插管的問題，加強(qiáng)型氣管插管由于管腔柔軟，易造成顯示器顯露聲門，但因?yàn)榻嵌葐栴}不能置入氣管插管的問題，易選擇硬質(zhì)氣管插管，并提前置入導(dǎo)絲，將氣管插管塑型，角度與鏡片前端一致，這些操作都需要占用寶貴的搶救時(shí)間，但在ICU中，因其工作特點(diǎn)，受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，及搶救設(shè)備均比較充足，在制定合理的搶救流程后，可以做到多人默契配合，從而在一定程度上解決可視喉鏡的缺點(diǎn)，從而提高搶救成功率。