馬澤軍

（井陘縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050300）

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，51歲，主訴“胸痛伴一過(guò)性意識(shí)不清4小時(shí)”于2017年10月4日入住心內(nèi)科。

患者于4小時(shí)前行房事時(shí)出現(xiàn)胸骨后、咽部及上腹部憋悶樣疼痛，程度較重，無(wú)咳嗽、咯血、氣短，伴便意，入廁時(shí)突然出現(xiàn)黑曚、意識(shí)不清，摔倒在地，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)救起，當(dāng)時(shí)呼之不應(yīng)，周身出汗多，無(wú)嘔吐、抽搐，無(wú)呼吸困難、大小便失禁等，約5分鐘意識(shí)轉(zhuǎn)清，但上述疼痛癥狀持續(xù)存在，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生到場(chǎng)測(cè)血壓80/45 mmHg，未予特殊處理?yè)艽?20接診，來(lái)院途中嘔吐1次，吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血。急診心電圖示：交界區(qū)心律，心率32次/分。

既往高血壓病史7年，收縮壓最高至180mmHg，間斷口服“硝苯地平”治療，血壓控制欠佳。

2 診治經(jīng)過(guò)

2017年10月4日1:40入院，患者心率慢，予以“參麥”輸注、“654-2”靜注，心率升至70次/分。

2:10胸痛、咽痛加重，血壓升至160/90 mmHg，復(fù)查心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向T波變淺，部分轉(zhuǎn)為直立，考慮心絞痛，予“嗎啡”5 mg皮下注射好轉(zhuǎn)。

2:32心率降至36次/分，予“654-2”持續(xù)泵入提升心率。

6:13復(fù)查心電圖，心率44次/分，血壓100/60 mmHg左右。再次復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白結(jié)果均正常。

8:30早查房：以胸骨下段及上腹部憋悶痛為主訴，但程度較輕可耐受，無(wú)咳嗽、呼吸困難，患者心電圖下ST-T顯著異常伴動(dòng)態(tài)變化，診斷“急性冠脈綜合征”，囑其絕對(duì)臥床。結(jié)合應(yīng)用“寧心寶膠囊、參松養(yǎng)心膠囊”及“三分三浸膏片”提升竇房結(jié)興奮性。

3 多學(xué)科討論

2017年10月8日神經(jīng)內(nèi)科：患者有基礎(chǔ)高血壓病史，結(jié)合入院以來(lái)血糖、血色素、呼吸參數(shù)等指標(biāo)，可除外低血糖、過(guò)度換氣綜合征、重度貧血等引發(fā)的暈厥；血管舒縮功能障礙所致的血管性暈厥多見(jiàn)于青年女性；腦動(dòng)脈硬化引起的血管腔變窄，高血壓腦病引起的腦動(dòng)脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時(shí)椎-基底動(dòng)脈舒縮障礙，腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎、TIA等病變均可出現(xiàn)暈厥，但該患者平素?zé)o頭頸部不適癥狀，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性表現(xiàn)，必要時(shí)可行頭MRA等檢查明確頭頸部血管情況。

普通外科：患者以胸痛伴暈厥起病入院，目前上述癥狀緩解，而以中腹部及腰背部隱痛為主訴，伴低熱，腹部查體：觸軟，右側(cè)中下腹壓痛，輕度反跳痛，肝脾不大，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。腹部彩超未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，目前不能完全除外闌尾炎，建議輸注甲硝唑液抗感染以觀療效。

心電圖：患者入院時(shí)心電圖為重度房室傳導(dǎo)阻滯，入院后心電圖ST-T明顯異常伴動(dòng)態(tài)變化，胸痛伴暈厥發(fā)生可能存在“Q-T間期延長(zhǎng)綜合征”，建議停用“寧心寶、三分三浸膏、參松養(yǎng)心膠囊”等提升竇房結(jié)興奮性的藥物3天后行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖明確心電情況。

4 最終診斷

2017年10月12日停升心率藥3天，今日予24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

2017年10月14日24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：（1）竇性心律；（2）偶發(fā)室性期前收縮；（3）偶發(fā)室上性期前收縮；（4）未見(jiàn)明顯ST-T動(dòng)態(tài)改變及偏移。

頭腹部CT：（1）右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；（2）腹部CT平掃未見(jiàn)異常；（3）腰椎骨質(zhì)增生。

2017年10月16日中腹部及腰背部隱痛伴低熱仍存在，復(fù)查胸片：左肺門(mén)增大、不除外占位性病變。胸部CT：左肺門(mén)高密度影，建議強(qiáng)化CT掃描明確是否主動(dòng)脈夾層或肺門(mén)占位性病變。

2017年10月16日肺強(qiáng)化CT掃描：主動(dòng)脈夾層1型。

最終診斷：主動(dòng)脈夾層1型。

5 隨 訪

建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕，要求保守治療。目前中腹部及腰背部隱痛緩解，偶有輕度不適。監(jiān)測(cè)血壓、心率水平正常。

6 討 論

主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊性變性的中層而形成夾層血腫（在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤。其男女發(fā)病率約為2:1，常順向撕裂，有時(shí)也逆向撕裂。早期死亡率高，及時(shí)診斷及恰當(dāng)治療（內(nèi)科加外科）能使預(yù)后改善。未經(jīng)治療的患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%～2%[1-3]。

主動(dòng)脈夾層的診斷主要依賴主動(dòng)脈造影、食管超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、血管內(nèi)超聲等檢查，其中主動(dòng)脈造影是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法，但其屬于有創(chuàng)性檢查，有潛在危險(xiǎn)性，且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)，目前實(shí)際工作中多聯(lián)合幾種無(wú)創(chuàng)檢查手段合參的診斷方案。CT檢查增強(qiáng)掃描時(shí)一定要用團(tuán)注法快速掃描，才能較好地顯示內(nèi)膜及真假腔，必要時(shí)做MRI檢查，進(jìn)行多方位掃描及圖象重建，以求盡早確診及定位[4]。事實(shí)上，目前SCT（多排CT）和MRI已經(jīng)成為了AD診斷新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

結(jié)合該患者臨床資料分析：心電圖呈典型急性冠脈綜合征演變，患者因經(jīng)濟(jì)原因未能行冠脈造影、主動(dòng)脈造影等檢查以最終明確，推測(cè)夾層撕裂至右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口影響竇房結(jié)動(dòng)脈正常血供出現(xiàn)緩慢型心律失常，故診斷時(shí)更易考慮到急性冠脈綜合征而忽略?shī)A層。臨床工作中曾發(fā)生主動(dòng)脈夾層被誤診為帶狀皰疹[6]、合并急性心肌梗死誤行溶栓治療而致病情加重[7]、夾層并發(fā)急性胰腺炎[8]等情況。一旦誤診，不僅耽誤了時(shí)間，還可能因使用抗血小板藥物、抗凝藥物及溶栓藥物等，從而導(dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)生，包括心包填塞或死亡，故在臨床工作中要引以為鑒。