關(guān)園 諸曉英（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院 3.浙江省立同德醫(yī)院

諸曉英，主任中醫(yī)師，1983年畢業(yè)于浙江中醫(yī)學(xué)院，第二批國(guó)家級(jí)名中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師阮少南教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。曾任國(guó)家重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人，浙江省針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，浙江省針灸學(xué)會(huì)針?lè)ň姆ㄑ芯繒?huì)副主任委員，浙江省立同德醫(yī)院針灸推拿科主任。從事中醫(yī)針灸臨床教學(xué)科研工作30余年，擅長(zhǎng)針?biāo)幗Y(jié)合治療各類(lèi)痛癥、睡眠障礙、代謝綜合征等疾病，尤擅長(zhǎng)針刺治療頸腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)督脈理論的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用有其獨(dú)特的見(jiàn)解。筆者有幸跟師隨診多年，認(rèn)真觀察，受益頗多，應(yīng)用其診治方法屢驗(yàn)屢效?，F(xiàn)將諸曉英主任中醫(yī)師臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神經(jīng)痛的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥、坐骨神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)

腰椎間盤(pán)突出癥，又稱(chēng)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂髓核突出癥，因腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變，在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出、刺激或壓迫神經(jīng)根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。廣義來(lái)講也包括髓核向前方和椎體內(nèi)突出、脫出。脫出的組織有時(shí)不僅是髓核，還包括纖維環(huán)和軟骨板。好發(fā)順序?yàn)?L4～5、L5～S1、L3～4[1]。坐骨神經(jīng)痛是以坐骨神經(jīng)徑路及分布區(qū)域疼痛為主的綜合征。坐骨神經(jīng)痛的絕大多數(shù)病例是繼發(fā)于坐骨神經(jīng)局部及周?chē)Y(jié)構(gòu)的病變對(duì)坐骨神經(jīng)的刺激壓迫和損害，即繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛；少數(shù)系原發(fā)性，即坐骨神經(jīng)炎。腰椎間盤(pán)突出和坐骨神經(jīng)痛是兩種不同的疾病，多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤(pán)突出引起的，并且突出位置多位于L4～5、L5～S1椎間盤(pán)。但并非所有的坐骨神經(jīng)痛都?xì)w咎于腰椎間盤(pán)突出，其他諸如腰椎管狹窄、腰椎滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎管腫瘤、梨狀肌綜合征等，都可能引起坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神經(jīng)痛歸屬中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”范疇。《素問(wèn)·脈要精微論》載:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》記載足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的病候中有“脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂……”，形象地描述了其發(fā)病時(shí)以腰腿痛為主要癥狀的臨床表現(xiàn)。其病因病機(jī)主要為腎精虧虛，腰府失其溫煦、濡養(yǎng)，加之外邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛?！端貑?wèn)·刺腰痛論》根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，闡述了足三陽(yáng)經(jīng)以及奇經(jīng)八脈為病所出現(xiàn)的腰痛病證，并介紹了相應(yīng)的針灸治療。諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥病在脊柱，貫脊屬腎。腰部在身體各部運(yùn)動(dòng)時(shí)起著樞紐的作用，是人體活動(dòng)最多的部位之一，故較容易受到損傷[2]。督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在腰部循行，而坐骨神經(jīng)起始于腰骶部的脊髓，途徑骨盆，并從坐骨大孔穿出，抵達(dá)臀部，沿大腿后側(cè)、小腿外側(cè)下行至足部，故坐骨神經(jīng)在下肢的分布與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行相吻合。腰椎間盤(pán)位在督脈，坐骨神經(jīng)沿足三陽(yáng)經(jīng)分布，督脈屬絡(luò)腎臟，為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)經(jīng)，腎與膀胱相表里，膀胱經(jīng)為一身之巨陽(yáng)，手足三陽(yáng)經(jīng)氣皆會(huì)于督脈，因此腰椎間盤(pán)突出癥、坐骨神經(jīng)痛與腎、督脈、足三陽(yáng)經(jīng)關(guān)系密切。諸曉英主任中醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腎精受損、腰府失養(yǎng)是引發(fā)腰痛的主要因素，故腎虛型腰痛是臨床最常見(jiàn)的證型之一。在臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神經(jīng)痛中，諸曉英主任中醫(yī)師從患者癥狀、舌象、脈象等方面綜合辨證分析，在針灸選穴上擅用督脈理論選穴、配以足三陽(yáng)經(jīng)穴位，強(qiáng)調(diào)溫腎、通督、強(qiáng)脊，必要時(shí)輔以對(duì)癥的中藥方內(nèi)服、外用方泡腳治療等，臨床療效顯著。

2 針刺治療

諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為針刺治療腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神經(jīng)痛不能單以止痛為法，應(yīng)通過(guò)望聞問(wèn)切仔細(xì)辨證，隨證施術(shù)，標(biāo)本同治。取穴應(yīng)以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主，膽經(jīng)次之。主穴：百會(huì)、委中、十七椎、腰陽(yáng)關(guān)、腰部夾脊穴、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、太溪穴、阿是穴。配穴：局部配穴，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)放射疼痛選用秩邊、承扶、昆侖，沿足少陽(yáng)膽經(jīng)放射疼痛選用風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)、懸鐘、足臨泣，腳脛麻痛者選用陽(yáng)陵泉；辨證配穴：寒濕重選用腰俞、豐隆，瘀血重選用血海、膈俞，腎虛選用命門(mén)。百會(huì)穴是調(diào)節(jié)大腦生理功能的要穴，歸屬督脈，督脈入絡(luò)腦、貫心，諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為“心主神明“，疼痛與人的心神有關(guān)，故針刺百會(huì)穴有寧心安神止痛的功效。委中穴是腰背足太陽(yáng)經(jīng)兩分支在腘窩的匯合點(diǎn)，“腰背委中求”，為治腰脊痛的循經(jīng)運(yùn)道取穴，可疏調(diào)腰背部經(jīng)脈之氣血。腰部夾脊穴依靠于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，借助于氣街之經(jīng)氣的共同通路，起到獨(dú)特的樞紐作用。十七椎雖屬經(jīng)外奇穴，但其與腰陽(yáng)關(guān)穴均位于督脈，腰部夾脊穴透督脈腧穴，以疏通局部督脈之氣血。環(huán)跳穴為足太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴?！夺樉募滓医?jīng)》有云：“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之。”故風(fēng)寒、濕痹等引起的腰腿不適癥選用此穴。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)經(jīng)穴，是筋之會(huì)穴，為筋氣聚會(huì)之外。《難經(jīng)·四十五難》云：“筋會(huì)陽(yáng)陵泉?！惫赎?yáng)陵泉是治療筋病的要穴，特別是下肢筋病，具有疏通經(jīng)脈和強(qiáng)筋骨的作用。太溪穴為腎經(jīng)原穴，“臟病取原”，瀉之祛邪，確可收效。阿是穴在生理上具有溝通上下內(nèi)外、將氣血營(yíng)養(yǎng)輸布至全身的作用，病理上又是將病邪由表入里的傳注途徑，諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為阿是穴即是治病的最佳刺激點(diǎn)，也可以幫助診斷疾病，同時(shí)還能判定療效，一穴多用。

刺法：環(huán)跳穴采用0.30mm×75mm毫針，余穴選用0.30mm×40mm毫針。諸曉英主任中醫(yī)師認(rèn)為，針刺手法是治療疾病取效之關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)將點(diǎn)穴、押指、破皮、進(jìn)針一連串動(dòng)作揉合一起，持針之手指力實(shí)而腕力虛，運(yùn)針有“手如握虎”之力，運(yùn)力于指，力達(dá)指尖，沿針透力，力至神至，氣隨神生。行針時(shí)可通過(guò)針下辨氣以定手法，“谷氣來(lái)也徐而和”，這是穴位之正常狀態(tài)。若針下出現(xiàn)“如閑處幽堂之深邃”之空松感，當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)虛的操作手法；若針下出現(xiàn)”邪氣來(lái)也緊而疾”之手感，這是氣滯血瘀寒凝所致，應(yīng)采用瀉實(shí)的操作手法[3]。針刺百會(huì)穴采用瀉法，以舒張腦部血管，起到填精益髓、安神止痛的作用；阿是穴強(qiáng)刺激后不留針；腰部夾脊穴針尖向督脈方向進(jìn)針，針體呈45°傾斜；環(huán)跳穴刺法要求針感向大腿下放射；十七椎、腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉穴針刺得氣后予2cm艾柱溫針灸；余穴位均常規(guī)操作，特殊情況予進(jìn)針后根據(jù)手下針感定手法。寒濕腰痛和瘀血腰痛可予局部拔罐或刺絡(luò)拔罐，腎虛腰痛者命門(mén)穴行補(bǔ)法后可予艾條熏灸。針刺得氣后，腰部夾脊穴連接6805-D電針治療儀，選擇連續(xù)波，逐漸加大輸出劑量，以患者自覺(jué)腰部肌肉有節(jié)律地跳動(dòng)且不疼痛為度，留針30min。疼痛劇烈者，每日1次，病程較長(zhǎng)或疼痛較緩者，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后休息1周再行下一療程，一般治療2~3個(gè)療程。

3 病案舉例

患者，女性，60歲，河南人，2016年3月14日初診，由家屬輪椅推入診室。主訴：反復(fù)腰部疼痛伴右下肢放射痛10余年，加重1周?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛不適，活動(dòng)受限，伴右下肢放射痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予腰椎CT檢查，診斷為L(zhǎng)4~5、L5~S1椎間盤(pán)突出。曾予腰椎牽引、針灸、拔罐、口服活血化瘀中成藥、止痛藥等對(duì)癥治療，當(dāng)時(shí)癥狀有所改善。近10余年來(lái)疼痛反復(fù)發(fā)作，自覺(jué)雙下肢發(fā)冷，行走無(wú)力，上述癥狀勞累后加重?；颊邿o(wú)高血壓、糖尿病等病史，無(wú)遺傳病史，否認(rèn)外傷史，已絕經(jīng)。查體：神志清，精神軟，體溫、脈搏、呼吸和血壓均無(wú)殊；觸診腰4~5、腰5~骶1棘突附近深壓痛，坐骨神經(jīng)走行路線壓痛，臀部、大腿和小腿感覺(jué)異常；直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。舌淡苔白，脈象細(xì)弱。西醫(yī)診斷：1.腰椎間盤(pán)突出；2.坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：腰痛（腎陽(yáng)虛型腰痛）。治法：溫陽(yáng)止痛，補(bǔ)腎健脾。予針刺治療，處方：以百會(huì)、十七椎、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、命門(mén)、環(huán)跳、腰部夾脊穴、血海、委中、陽(yáng)陵泉、太溪穴、阿是穴為主穴，配以風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)、三陰交。百會(huì)穴采用瀉法，阿是穴采用重刺激手法，加強(qiáng)針感，僅行針不留針，腰部夾脊穴透督脈；十七椎、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、陽(yáng)陵泉穴行補(bǔ)法后予艾條熏灸，其余穴位采用提插捻轉(zhuǎn)行針手法，得氣后腰部夾脊穴、環(huán)跳、風(fēng)市、太溪穴接6805-D電針儀，選連續(xù)波刺激30min，隔日1次，10次為1個(gè)療程；外用泡腳方：生大黃30g，當(dāng)歸 15g，丹參 30g，附子 10g，獨(dú)活 30g，川芎 15g，14劑，隔天1劑。治療3個(gè)療程后該例患者腰部及右下肢疼痛緩解，行走無(wú)殊。

按：該例患者，癥見(jiàn)腰腿部疼痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)弱，病在脊柱，位在督脈，證屬腎陽(yáng)虛腰痛。腰為腎之府，腎藏精，腎精虧虛則腰府不得溫煦；精生髓，髓養(yǎng)骨，骨骼失養(yǎng)，則見(jiàn)腰腿部疼痛?！鹅`樞·九針論》提到“肝主筋”，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為筋與脈、肉、皮、骨共為五體，為肝臟所主，氣血所養(yǎng)。肝藏血，肝血不足則精血虧虛，故可見(jiàn)乏力、舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。因此，諸曉英主任中醫(yī)師在針刺該患者腰腿部疼痛主穴達(dá)到止痛、強(qiáng)腰脊的基礎(chǔ)上，配以血海、氣海、太溪來(lái)達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎的目的，并輔以下肢穴位風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)，陽(yáng)陵泉，局部配穴改善下肢疼痛。外用泡腳方活血通經(jīng)，輔助治療。

4 體會(huì)

腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)且難根治疾病，諸曉英主任中醫(yī)師長(zhǎng)期從事針?biāo)幗Y(jié)合改善腰椎間盤(pán)突出癥伴坐骨神經(jīng)痛的研究，重視中醫(yī)四診“望、聞、問(wèn)、切”。以望診為首，對(duì)比患者與正常人，腰椎間盤(pán)突出癥或伴有坐骨神經(jīng)痛患者病發(fā)時(shí)就診神情普遍較為緊張，面色暗沉，單、雙支撐時(shí)間以及步態(tài)周期時(shí)間明顯大于正常人，觀察患者的擺腿強(qiáng)度最為明顯，患者伸膝和前屈髖的動(dòng)作類(lèi)似于臨床的直腿抬高試驗(yàn)，這會(huì)引起坐骨神經(jīng)的牽拉痛，故患者保護(hù)性減少擺腿的動(dòng)作，使擺腿強(qiáng)度減小[4]。聞診：少數(shù)疼痛較劇烈、疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或疼痛反復(fù)發(fā)作的患者可有懶言、呻吟的表現(xiàn)。問(wèn)診：諸曉英主任中醫(yī)師總結(jié)患者主訴，發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律，如白領(lǐng)或因工作原因需長(zhǎng)期站立的患者缺乏適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘恢伢w力勞動(dòng)患者勞動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期彎腰，不注意腰部保護(hù)；年輕人群生活不規(guī)律，不注重腰背部保暖，誘發(fā)腰腿部疼痛等等。切診：可通過(guò)切脈以及觸碰病人壓痛點(diǎn)來(lái)測(cè)知患者的脈象以及初步診斷病變部位。

諸曉英主任中醫(yī)師在重視中醫(yī)四診的基礎(chǔ)上辨證論治，針刺選穴以督脈、足三陽(yáng)經(jīng)為主，強(qiáng)調(diào)溫腎、通督、強(qiáng)脊，必要時(shí)輔以相應(yīng)的中藥方內(nèi)服、外用方泡腳治療，臨床療效顯著。另主張患者發(fā)病時(shí)應(yīng)及時(shí)予針灸、理療、牽引等治療，就診時(shí)不可忽視與患者交流、隨訪，囑患者注重平日對(duì)腰腿部的調(diào)護(hù)，如合理作息，選擇合適的寢具；避免使用錯(cuò)誤姿勢(shì)誘發(fā)腰痛，必要時(shí)予腰圍局部固定；注意腰部保暖，可定期予熱敷、熱療等家庭護(hù)理；鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，樹(shù)立信心等等。

[1]東村隆，安村建介，野原裕，等.腰椎間盤(pán)突出癥[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2000，8（3）：142.

[2]諸曉英.阮少南應(yīng)用督脈理論的臨床經(jīng)驗(yàn)[C]//第十四屆全國(guó)針灸學(xué)會(huì)臨床分會(huì)研討會(huì)論文集.南寧：廣西科技出版社，2006：364.

[3]諸曉英.阮少南針灸學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)述要[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，23（6）：40-41.

[4]陳桂林.中醫(yī)四診在分診急診腰痛患者中的應(yīng)用探討[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(24)：53-54.