趙佳駒,吳波
隨著診療技術的進步,缺血性卒中的死亡率在全世界范圍內有所下降,使得缺血性卒中幸存者的數量增加,但幸存患者缺血性卒中的復發(fā)風險仍然較高,在西方國家,8%~12%的缺血性卒中患者在發(fā)病后1年再次復發(fā)。我國的研究報道在11 560例患者中,17.7%的患者在1年內再次發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)[1],復發(fā)率顯著高于西方國家。因此,預防缺血性卒中和TIA的復發(fā)對提高國民健康水平和減輕我國卒中疾病負擔尤為重要。規(guī)范、長程地在社區(qū)對缺血性卒中和TIA患者進行科學管理是預防復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié),在卒中二級預防中顯得尤為重要。本文結合社區(qū)人群的特點,對社區(qū)缺血性卒中患者的二級預防中的相關問題進行探討。
社區(qū)缺血性卒中的二級預防是指基于社區(qū)醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心及衛(wèi)生站等)對缺血性卒中患者進行長期規(guī)范化管理。社區(qū)卒中二級預防主要包括藥物治療及非藥物治療。藥物治療主要包括抗栓治療、降脂治療以及控制相關腦血管病的危險因素[2-4],如控制高血壓及糖尿病等[5-6]。非藥物治療主要包括改變不良的生活習慣,如戒煙、戒酒、控制體重以及體力鍛煉等[7-10]。
2.1 社區(qū)醫(yī)療在缺血性卒中二級預防中的重要性 隨著經濟發(fā)展,我國在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的費用逐年增加,醫(yī)療水平也逐年提高,然而作為一個發(fā)展中國家,既要積極開展缺血性卒中二級預防的治療,又要符合國情。既往的研究表明,出院后在社區(qū)或家庭進行缺血性卒中二級預防以及康復治療的患者與在醫(yī)院住院進行二級預防以及康復治療的患者相比,在取得相同康復效果的情況下,社區(qū)康復費用低于醫(yī)院康復費用,而且進行社區(qū)康復的患者滿意度更高[11]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入,缺血性卒中急性期后的院外二級預防必將逐漸交給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或專門康復機構實施。基于社區(qū)醫(yī)院的二級預防以及康復治療可在很大程度上緩解綜合性大醫(yī)院的壓力,同時減輕患者醫(yī)療負擔,因此社區(qū)醫(yī)療機構在缺血性卒中的二級預防中具有十分重要的作用。
2.2 社區(qū)康復與二級預防的結合 缺血性卒中后中樞神經系統(tǒng)在結構或功能上具有一定的重組能力,通過康復訓練可促進大腦的重塑及功能重組,從而極大地改善患者的功能障礙,并且要維持患者中樞神經系統(tǒng)功能不退化,需要長時間、維持性甚至終身性的康復訓練。有研究表明,在社區(qū)內對卒中患者進行康復訓練可以有效地改善卒中患者的肢體功能和社會參與能力[12]。社區(qū)家庭康復治療能明顯提高卒中患者的認知能力和日常生活活動能力,從而使得缺血性卒中患者更好地融入社會生活。而在這些方面,社區(qū)康復治療相比醫(yī)院治療具有明顯的優(yōu)勢。
2.3 社區(qū)醫(yī)療對慢病的管理 慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”或“慢病”),是對一類起病隱匿、病程長且遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據、病因復雜且有些尚未被確認的疾病概括性的一個總稱,主要包括高血壓、營養(yǎng)代謝性疾病(如糖尿?。┖途?、心理障礙等疾病。缺血性卒中患者多同時患有高血壓、糖尿病等慢病,相比醫(yī)院院內治療,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構以社區(qū)為管理單位能夠通過合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術,融預防、醫(yī)療、康復、健康教育為一體,為社區(qū)居民提供有效的、經濟的和綜合的基層衛(wèi)生服務[13],可對患者進行長期隨訪、定期監(jiān)控和持續(xù)的治療,以建立有助于促進健康行為的社會支持環(huán)境,以達到控制相關危險因素的目的。
在卒中的二級預防中,藥物治療是最重要的環(huán)節(jié),目前卒中二級預防藥物治療的三大基石包括抗血小板、降壓及他汀類調脂藥物治療。然而,缺血性卒中后依從性評價(Adherence eValuation After Ischemic stroke–Longitudinal,AVAIL)研究表明,僅65.9%的患者在出院1年時仍堅持服用出院時所處方的二級預防藥物[14]。中國卒中照料與治療生活質量研究(China Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment,China QUEST)表明,我國二級預防藥物治療依從性較差,其中在住院期間抗血小板藥物使用率為82%,卒中后12個月降為66%;住院期間降脂藥物使用率為31%,卒中后12個月降為17%[15]。這種情況在我國的社區(qū)醫(yī)療機構中也十分明顯,一項針對菏澤地區(qū)的研究表明[16],影響卒中二級預防的因素主要包括:患者對疾病認識不足,對二級預防藥物的重視程度不夠,當疾病好轉或病情遷延時均容易自作主張停藥;藥物相對昂貴,因為經濟原因中止卒中二級預防;對藥物不良反應不能耐受,如阿司匹林初用者用藥開始幾天,可能會出現消化不良等胃腸道不適,部分可以出現嚴重不良反應,如胃腸道出血,表現為黑便、皮膚瘀斑、牙齦出血、月經過多等。
針對上述情況,首先,社區(qū)醫(yī)師應加強對卒中二級預防的學習,充分掌握卒中二級預防的知識,以利于向患者宣教;其次,在向患者宣教的過程中,對文化水平相對較低、信息來源缺乏的患者應耐心細致地交代相關藥物使用的細節(jié)及不良反應,缺血性卒中病程長,患者在治療過程中可能出現對藥物的抵觸,醫(yī)師應展開相應的心理疏導,以提升患者用藥的依從性;最后,鑒于經濟水平對藥物依從性的影響,社區(qū)醫(yī)師還需要有效管理和控制醫(yī)藥費用,減輕患者的經濟負擔,解除經濟狀況對社區(qū)居民醫(yī)療服務需求有效實現的制約作用,以提高居民的用藥依從性。
總之,社區(qū)缺血性卒中的二級預防是提高患者生存質量、預防卒中復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié),相信通過各方面不懈的努力,我國社區(qū)醫(yī)療機構在缺血性卒中患者二級預防方面發(fā)揮的作用將會更加完善。
[1]WANG Y,XU J,ZHAO X,et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke,2013,44(5):1232-1237.
[2]BORN G,PATRONO C.Antiplatelet drugs[J].Br J Pharmacol,2006,147(Suppl 1):S241-S251.
[3]CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).CAPRIE Steering Committee[J].Lancet,1996,348(9038):1329-1339.
[4]HONG K S,LEE S H,KIM E G,et al.Recurrent ischemic lesions after acute atherothrombotic stroke:clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone[J].Stroke,2016,47(9):2323-2330.
[5]KERNAN W N,OVBIAGELE B,BLACK H R,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2014,45(7):2160-2236.
[6]RAY K K,SESHASAI S R,WIJESURIYA S,et al.Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus:a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Lancet,2009,373(9677):1765-1772.
[7]EPSTEIN K A,VISCOLI C M,SPENCE J D,et al.Smoking cessation and outcome after ischemic stroke or TIA[J].Neurology,2017,89(16):1723-1729.
[8]BARDACH A E,CAPORALE J E,RUBINSTEIN A L,et al.Impact of level and patterns of alcohol drinking on coronary heart disease and stroke burden in Argentina[J/OL].PLoS One,2017,12(3):e0173704.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173704.
[9]Prospective Studies Collaboration,WHITLOCK G,LEWINGTON S,et al.Body-mass index and causespecific mortality in 900 000 adults:collaborative analyses of 57 prospective studies[J].Lancet,2009,373(9669):1083-1096.
[10]JEONG H G,KIM D Y,KANG D W,et al.Physical activity frequency and the risk of stroke:a nationwide cohort study in Korea[J/OL].J Am Heart Assoc,2017,6(9):e005671.https://doi.org/10.1161/JAHA.117.005671.
[11]WADE D T.Community rehabilitation,or rehabilitation in the community?[J].Disabil Rehabil,2003,25(15):875-881.
[12]LEROUX A.Exercise training to improve motor performance in chronic stroke:effects of a community-based exercise program[J].Int J Rehabil Res,2005,28(1):17-23.
[13]DOBROW M.Book review:Caring for people with chronic conditions:a health system perspective[J/OL].Int J Integr Care,2009,9(1):e08.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2663709/.DOI:10.5334/ijic.298.
[14]BUSHNELL C D,OLSON D M,ZHAO X,et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology,2011,77(12):1182-1190.
[15]WEI J W,WANG J G,HUANG Y,et al.Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke,2010,41(5):967-974.
[16]張雁,滕繼軍.缺血性卒中二級預防的用藥依從性及其影響因素研究[J].菏澤醫(yī)學??茖W校學報,2013,25(4):23-25.