張清花 陳細(xì)娟 趙若華 危槧罡

肝膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝膽管結(jié)石，是原發(fā)于左右肝管匯合部以上的位置、位于肝內(nèi)各分支膽管內(nèi)的結(jié)石[1]。本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬于“脅痛”“腹痛”“結(jié)胸”等病的范疇，其病在肝膽，病機(jī)為肝失疏泄，膽失通降，濕熱壅阻，蘊(yùn)久成石所致[2]。西醫(yī)認(rèn)為該病病情復(fù)雜，并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率均高居不下，治療有一定的困難，是腹部外科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的難題。肝膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，在早期的肝膽管結(jié)石的癥狀很不典型，一般表現(xiàn)腹痛，在急性期的臨床表現(xiàn)為急性膽管炎，包括疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸等體征[3]。而疼痛已成為繼呼吸、體溫、脈搏、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，越來(lái)越受到高度關(guān)注[4]。因此，尋找有效安全，無(wú)副作用的鎮(zhèn)痛方法勢(shì)在必行。為減輕患者疼痛，本研究依據(jù)耳穴乃體表與臟腑關(guān)聯(lián)的反應(yīng)點(diǎn)，同時(shí)耳穴埋豆具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑之功效，來(lái)觀察耳穴埋豆對(duì)肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期患者疼痛的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肝膽外科2015年9 月—2016年3月收治的60例肝膽管結(jié)石住院患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。研究組30例，男17例，女13例，平均年齡為（55.5±17.27）歲；對(duì)照組30例，男22例，女8例，平均年齡為（60.37±14.33）歲。

西醫(yī)將肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：（1）反復(fù)右上腹脹痛發(fā)作，畏寒、高熱史，或伴有黃疸；（2）超聲顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影；（3）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影或磁共振膽胰管成像等影像學(xué)檢查顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張病變，擴(kuò)張膽管內(nèi)有大小不一結(jié)石影；（4）曾經(jīng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡治療證實(shí)肝膽管結(jié)石。具備第一二項(xiàng)可診斷，兼有第三四項(xiàng)可確診。所有患者均知情、知悉并同意本研究?jī)?nèi)容。

符合以下任意一項(xiàng)均予以排除：（1）神志不清或精神障礙者；（2）依從性差者；（3）嚴(yán)重心臟病及肝腎功能衰竭者；（4）外耳有明顯炎癥或病變，如潰瘍、凍瘡、感染、濕疹等；（5）不能理解疼痛等級(jí)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)的治療和基礎(chǔ)護(hù)理，包括：（1）評(píng)估患者疼痛的部位、誘因、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及是否出現(xiàn)伴隨癥狀，如惡心、嘔吐等；若出現(xiàn)劇烈絞痛、腹膜炎或出現(xiàn)厥脫先兆等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。（2）指導(dǎo)患者臥床休息，疼痛時(shí)取屈膝仰臥位或右側(cè)臥位，緩慢深呼吸。（3）觀察患者體溫變化及出汗情況，保持皮膚清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?。?）疼痛劇烈、不能耐受者，遵醫(yī)囑給予處理。（5）選擇清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化飲食。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。（6）保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

研究組在常規(guī)的治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時(shí)施行耳穴埋豆并配合穴位按壓，其方法如下。（1）所有操作均固定由一名護(hù)理人員實(shí)施，其方法依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》嚴(yán)格實(shí)施。（2）耳穴埋豆：①選取穴位：神門(mén)、皮質(zhì)下、肝、胰膽。②操作方法：患者取側(cè)臥位，用75%酒精消毒患者耳廓表面待干后，用耳穴探棒尋找所選取穴的壓痛敏感點(diǎn)，找出陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，左手手指托持耳廓，右手用鑷子夾取王不留行籽貼片，對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼壓其上，用食指、拇指于耳前后捻壓，以加強(qiáng)刺激，手法由輕到重，力度以患者能忍受為度。一般每30 min按壓一次，每次每穴按壓3～5 min，以出現(xiàn)酸脹痛為度，為了盡快達(dá)到止痛效果，囑患者或陪護(hù)者每間隔10 min 重復(fù)按壓。一般20 min 內(nèi)見(jiàn)效，約30 min疼痛消失。壓豆過(guò)程中若再次出現(xiàn)疼痛則重復(fù)按壓，即可止痛[5]。

表1 兩組患者NRS疼痛評(píng)分比較

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（TASP）對(duì)急性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）將疼痛劃分為：0為無(wú)痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛[6]。具體方法為畫(huà)1條10 cm長(zhǎng)的水平線，按順序分為10等份，0表示無(wú)痛，10 表示最痛，向自愿參加本研究的患者講解NRS疼痛評(píng)分量表的使用方法，告知其在線上標(biāo)記出最能代表疼痛強(qiáng)度的數(shù)字；觀察并記錄兩組患者操作后20 min、1 h、6 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)下的NRS疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間NRS疼痛評(píng)分比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)兩組患者重復(fù)測(cè)量的NRS疼痛評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果詳見(jiàn)表1，NRS疼痛評(píng)分值的時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；NRS疼痛評(píng)分值的處理效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；NRS疼痛評(píng)分值的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

3 討論

《靈樞·口問(wèn)》：“耳為宗脈之所聚”，指出了耳與全身經(jīng)脈、臟腑的密切聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，耳廓分布有豐富的血管、神經(jīng)和淋巴管，與大腦皮層、軀體內(nèi)臟密切聯(lián)系，當(dāng)人體的某一臟腑或組織器官有異?；虿∽儠r(shí)，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)體液等反應(yīng)到耳廓的相應(yīng)的穴位上，這些位置就是耳針治療的刺激點(diǎn)。耳穴埋豆是將王不留行籽貼埋于相對(duì)應(yīng)的耳穴位置，通過(guò)按壓王不留行籽貼刺激穴位，増加相應(yīng)經(jīng)脈氣血的流通，從而達(dá)到調(diào)整臟腑、治療疾病的效果。本研究選用神門(mén)、皮質(zhì)下、肝、胰膽四個(gè)穴位施行耳穴埋豆療法。神門(mén)、皮質(zhì)下具有寧心安神、緩急止痛之效，現(xiàn)代研究亦表明，皮質(zhì)下為大腦皮層的相應(yīng)投影區(qū)，具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的興奮和抑制過(guò)程的作用，能夠鎮(zhèn)痛抗炎，調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能，調(diào)節(jié)汗液分泌。肝主筋、主疏泄，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，刺激該穴有行氣血，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)情志之效。有研究[7]表明胰膽穴可能通過(guò)神經(jīng)反射的作用達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，耳穴的胰膽區(qū)位于分布大量迷走神經(jīng)末梢的耳甲艇部位，加以耳迷根穴位，通過(guò)對(duì)耳迷走神經(jīng)的傳入刺激，經(jīng)迷走-迷走反射再通過(guò)膽道傳出迷走神經(jīng)而起作用。以上諸穴聯(lián)合作用，起調(diào)節(jié)臟腑，緩急止痛之功。 由本研究結(jié)果可知，兩組肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期患者NRS疼痛評(píng)分比較，時(shí)間效應(yīng)、處理效應(yīng)、交互效應(yīng)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明耳穴埋豆可明顯緩解肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期患者的疼痛。本研究結(jié)果與丁順寶[8]的研究結(jié)果一致，他認(rèn)為耳針可有效治療包括膽石癥引起的膽絞痛在內(nèi)的各種疼痛?，F(xiàn)代研究證明，通過(guò)對(duì)耳穴進(jìn)行持續(xù)的機(jī)械性刺激，從神經(jīng)末梢傳導(dǎo)到大腦皮層的相應(yīng)區(qū)，使大腦興奮和抑制而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[9]。同時(shí)，也有研究[10]表明，耳穴埋豆有助于減輕阿片類(lèi)止痛藥的不良反應(yīng)，最大程度地提高患者軀體功能和滿意度 。耳穴埋豆為肝膽管結(jié)石急性發(fā)作疼痛劇烈的患者提供了一種簡(jiǎn)單易行的緩解方案。在臨床上采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)控制疾病也可以讓患者更多的了解中醫(yī)文化，增強(qiáng)患者對(duì)中醫(yī)的信心。讓患者從中醫(yī)護(hù)理操作中體會(huì)到中醫(yī)特色的優(yōu)勢(shì)，從而把中醫(yī)操作更加廣泛的應(yīng)用到臨床工作中。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)耳穴埋豆對(duì)30例肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期患者進(jìn)行干預(yù)評(píng)價(jià)，綜合觀察耳穴埋豆對(duì)患者影響，得出如下結(jié)論：耳穴埋豆干預(yù)可作為輔助治療緩解肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期患者的疼痛，同時(shí)耳穴埋豆操作簡(jiǎn)單，干預(yù)期間無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全有效、易被患者接受。但本次研究尚存在不足之處，樣本量較小，并且未對(duì)干預(yù)患者的遠(yuǎn)期影響進(jìn)行觀察，未來(lái)研究可進(jìn)一步觀察耳穴埋豆對(duì)肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期患者生活質(zhì)量的影響。

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