劉 韋 朱 奎 張柏東

氣道交換導(dǎo)管 (airway exchange catheter,AEC)在國外被廣泛應(yīng)用于臨床上困難氣道氣管拔管、氣管導(dǎo)管更換[1]。AEC為中空導(dǎo)管，將其作為引導(dǎo)管，在氣管導(dǎo)管拔除后留置氣道交換導(dǎo)管可以保持氣道開放的連續(xù)性，且可以經(jīng)AEC小流量給氧，必要時(shí)還可以通過AEC引導(dǎo)重新置入氣管導(dǎo)管，其臨床應(yīng)用在國外越來越受到重視。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理工作組已將AEC推薦為困難氣道拔管策略[2]?；羝娼鹆馨土鍪瞧鹪从诹馨驮煅M織的惡性腫瘤，發(fā)病率約占淋巴瘤總數(shù)的10%，是治療效果較好、治愈率較好的惡性腫瘤之一。我科于2017年9月收治1例霍奇金淋巴瘤壓迫氣道的患者，拔出氣管導(dǎo)管后采用氣道交換導(dǎo)管過渡，最終成功撤離氣道交換導(dǎo)管并轉(zhuǎn)出ICU，現(xiàn)將該患者的護(hù)理經(jīng)過報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,男，15歲，因縱膈腫瘤壓迫氣管致氣管狹窄，呼吸不暢，突發(fā)暈厥收入我院重癥監(jiān)護(hù)室，于9月27日帶氣管插管(插管深度26 cm)入我科進(jìn)一步治療?；颊呱裰厩宄?，查體合作，面容正常，T 36.5°，P 87次/分，R 19次/分，BP 119/57 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。右側(cè)頸部可見3 cm×3 cm腫大淋巴結(jié)，其他部位未觸及，患者前縱膈淋巴瘤至胸廓入口上方氣管明顯狹窄，雙下肺呼吸音減弱，雙肺可聞及散在痰鳴音。診斷為霍奇金淋巴瘤伴氣道狹窄和肺部感染。

患者入我科后保持氣管插管深度26 cm，加強(qiáng)氣道濕化，給予抗感染治療，輔以化痰、營養(yǎng)支持等對癥治療。9月28日行CT檢查示腫瘤壓迫致氣道狹窄明顯，請血液科會診后于10月4日給予化療，腫瘤較前縮??；10月7日，評估患者生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氧合指數(shù)良好，醫(yī)生給予拔除氣管插管，拔管2 h發(fā)現(xiàn)患者SpO2下降至78%，患者面容虛弱，出虛汗，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生再次行緊急氣管插管；10月10日，再次評估患者符合拔管指征，因考慮患者氣道受壓狹窄明顯，為了預(yù)防再次插管，決定從氣管插管處置入氣道交換導(dǎo)管，置入深度約26 cm,并拔除氣管導(dǎo)管，拔管過程順利，給予2 L/min氧氣吸入，患者生命體征平穩(wěn)；10月11日患者行CT顯示氣道狹窄明顯緩解，10月12日拔除氣管交換導(dǎo)管，于10月16號順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2.1 置入氣道交換導(dǎo)管的護(hù)理

該患者氣道受壓狹窄明顯，考慮到直接拔除氣管插管風(fēng)險(xiǎn)較高。使用氣道交換導(dǎo)管可以維持患者血氧飽和度直到氣道安全為止[3]。置入氣道交換導(dǎo)管前，與患者充分溝通，患者表示理解并同意更換氣管交換導(dǎo)管。護(hù)理人員常規(guī)準(zhǔn)備電子喉鏡、檢查氣道交換導(dǎo)管的型號及功能以備用。充分吸引氣道內(nèi)分泌物后，從氣管插管處緩慢置入氣道交換導(dǎo)管，置入深度約26 cm。置入交換導(dǎo)管過程中，患者由于情緒緊張，配合能力較差，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使用0.9%氯化鈉溶液50 mL+鹽酸右米托定200 μg靜脈泵入，鎮(zhèn)靜期間護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征和鎮(zhèn)靜效果?；颊唔樌萌虢粨Q導(dǎo)管后，拔除氣管插管前，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注以預(yù)防因拔管導(dǎo)致的氣道痙攣。置入氣道交換導(dǎo)管后，遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧，患者SpO2可達(dá)100%。在氣管交換導(dǎo)管帶管期間，護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注氣管交換導(dǎo)管置入的刻度，注意觀察導(dǎo)管是否移位或者脫出，每班記錄患者的置管深度；觀察患者的血氧飽和度，低于95%時(shí)，及時(shí)判斷原因并給予干預(yù)；密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，認(rèn)真聽取患者主訴。

2.2 人工氣道管理

人工氣道的建立破壞了患者呼吸道的屏障功能，使呼吸道感染的發(fā)生率明顯增加，因此，做好人工氣道管理十分重要，具體措施如下。①氣道濕化：患者入院即給予氣道濕化，我科采用的是費(fèi)雪派克MR850濕化器，能大限度減少冷凝的同時(shí)盡可能接近人體溫度,護(hù)理人員根據(jù)患者痰液的性狀、管路的溫度來觀察患者氣道的濕化效果。②氣道吸引：前期使用無菌吸痰管經(jīng)患者氣道及口腔吸痰，并遵醫(yī)囑行痰培養(yǎng)檢查，因該患者神志清楚，四肢肌力尚可，為減少吸痰的痛苦，后期給患者準(zhǔn)備較細(xì)的吸痰管，患者可以自己從口腔咳出分泌物，減少吸痰的痛苦，同時(shí)注意觀察痰液的性狀和量。③氣囊壓力監(jiān)測：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的機(jī)械通氣指南(2006)推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25～30 cm H2O(1 kPa=10 cmH2O),且建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力[4]，護(hù)理人員按照指南每日監(jiān)測氣囊壓。④預(yù)防誤吸：患者入院當(dāng)日，神志清楚，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，并每4 h監(jiān)測胃殘留，床頭抬高30～45°，每日使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理2次，提高患者喂養(yǎng)耐受性，降低并發(fā)癥，患者未出現(xiàn)返流及腹脹等不良反應(yīng)。⑤物理治療：根據(jù)患者病情及耐受度，給予振動(dòng)排痰，每日3次使痰液松動(dòng)，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 鎮(zhèn)靜藥物

該患者意識清楚，理解能力及配合程度較高，白天未使用鎮(zhèn)靜藥物，夜間評估患者睡眠情況后，適當(dāng)給予0.9%氯化鈉溶液50 mL+鹽酸右美托咪定200 μg以5 mL/h的速度靜脈勻速泵入，幫助患者入睡。鹽酸右美托咪定除了具有較好的安全性和有效性外，還能減少患者譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生，在充分鎮(zhèn)靜的同時(shí)，能保持良好的定向能力和喚醒能力，且對呼吸抑制小、能夠降低氣道反應(yīng)[5-7]。該患者在夜間使用鹽酸右美托咪定可安靜入睡，白天可自然清醒，保證了患者充足的睡眠，提高了患者的睡眠質(zhì)量。

2.3.2 化療藥物

該患者采用的化療方案為鹽酸表柔比星+鹽酸博來霉素+鹽酸長春地辛+達(dá)卡巴嗪聯(lián)合化療方案?；熐敖?jīng)外周置入PICC，以保護(hù)外周血管，防止藥物外滲。輸注化療藥物前30min常規(guī)給予抗組織胺類和皮質(zhì)激素類(如消炎痛、地塞米松)藥物，以預(yù)防或減輕化療藥物的副反應(yīng)。重癥監(jiān)護(hù)病房患者使用化療藥物的案例比較少，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，避免化療藥物外滲，密切觀察藥物副作用，該患者為清醒患者，多詢問患者主訴。因患者在ICU行化療僅1 d，暫未觀察到明顯的化療副作用。

2.4 拔管的護(hù)理

患者接受化療后，病情得到改善，使用氣道交換導(dǎo)管2 d后，復(fù)查CT示氣道狹窄明顯緩解，10月12日決定拔除氣管交換導(dǎo)管。拔管前，護(hù)理人員在患者床旁常規(guī)準(zhǔn)備電子喉鏡、氣管插管、搶救用物、鼻導(dǎo)管給氧裝置等，并檢查使其處于功能狀態(tài)；充分吸引氣道內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，向患者解釋操作的目的及注意事項(xiàng)，患者表示理解配合。拔管過程中，密切觀察患者的生命體征和SpO2，最終協(xié)助醫(yī)生成功拔除氣管交換導(dǎo)管。

2.5 人文關(guān)懷護(hù)理

ICU病房環(huán)境相對封閉，患者缺乏足夠的社會與心理支持，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，同時(shí)由于氣管插管患者的語言功能受到限制以及生理上的不適等，更容易出現(xiàn)躁動(dòng)、恐懼和抑郁，影響正常的治療，甚至?xí)鸹颊哐獕荷?、呼吸加快，?dǎo)致病情惡化[8]。該患者神志清楚，理解能力較好，可通過寫字、表情和手勢來表達(dá)自己的主訴，針對患者的心理狀況，我們給予了相應(yīng)的人文關(guān)懷干預(yù)措施：①了解患者的需求，對于患者的主訴及時(shí)給予解答；②患者年齡偏小，渴望陪伴，適當(dāng)調(diào)整患者家屬探視時(shí)間，在遵循嚴(yán)格消毒隔離制度的前提下允許父母陪同；③播放音樂，允許患者適當(dāng)使用手機(jī)等電子產(chǎn)品，以減少其孤獨(dú)感和無助感；④每班交接時(shí)，主動(dòng)詢問患者感受，每日實(shí)施床邊溝通5 min策略，了解患者的需求，給予鼓勵(lì)和安撫；⑤該患者正處于青春敏感期，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，多詢問患者意愿，注意保護(hù)患者隱私，在不違背治療護(hù)理原則的前提下，盡量滿足患者的要求；⑥告之患者家屬，多與患者交流和溝通，了解其心理動(dòng)態(tài)，當(dāng)患者無法或不愿表達(dá)其需求和想法時(shí)，由家屬代為表達(dá)，及時(shí)實(shí)施心理干預(yù)。

3 小結(jié)

AEC為氣管插管的輔助手段，應(yīng)用于無并發(fā)癥的無創(chuàng)氣管導(dǎo)管交換或雙腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管交換，并可用于已知或預(yù)期困難氣道的成人患者的拔管[9]。由于氣管交換導(dǎo)管的臨床使用國內(nèi)報(bào)道較少，此次氣道交換導(dǎo)管的應(yīng)用為我科重癥監(jiān)護(hù)病房的首例，該個(gè)案充分利用氣管交換導(dǎo)管的優(yōu)勢和安全性，最終成功撤離患者氣管插管和氣管交換導(dǎo)管，為今后臨床工作提供借鑒。