金 露 趙平凡 孫玉生

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及并發(fā)癥多等“四高一多”的特點(diǎn)[1]，是全球第二大、中國(guó)第一大致死性疾病[2]。目前，我國(guó)腦卒中患者數(shù)已達(dá)1 300萬(wàn)，每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)，存活者600～700萬(wàn)，且2/3的存活者遺留有不同程度的殘疾[3]。這使得患病人群的生命健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重危害，給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。良好的自我管理方法有助于改善患者的健康行為和情緒控制，提高生活質(zhì)量，是腦卒中患者最大限度的恢復(fù)功能、減少?gòu)?fù)發(fā)和長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。

1 自我管理的概念

自我管理是指通過(guò)患者的行為來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[5]。Lorig等[6]將患者的自我管理歸納為疾病的治療管理、建立保持家庭和朋友中的新角色、處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒三個(gè)任務(wù)，以及解決自身健康問(wèn)題的能力、善于做出決策的能力、合理利用資源的能力、與醫(yī)生建立良好合作關(guān)系的能力、合理制訂行動(dòng)計(jì)劃的技能。

2 腦卒中患者自我管理的評(píng)估工具

2.1 中風(fēng)患者自我管理行為評(píng)定量表

該量表由王艷橋[7]編制，包括疾病管理、安全用藥管理、飲食管理、日常生活起居管理、情緒管理、社會(huì)功能和人際管理、康復(fù)鍛煉管理7個(gè)維度，共51個(gè)條目。采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，總分范圍為55～255分，得分越高，說(shuō)明患者的自我管理行為越好，該量表具有良好的信度和效度，適用于意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定的腦卒中恢復(fù)期患者。

2.2 腦卒中自我管理行為調(diào)查問(wèn)卷

該量表由陳素艷等[8]編制，包括飲食控制、服藥依從性、情緒管理、康復(fù)鍛煉、戒煙限酒、體質(zhì)量控制6個(gè)維度，共20個(gè)條目。得分越高，說(shuō)明患者自我管理實(shí)施的越好，適用于意識(shí)清楚、生活能夠自理的腦卒中患者。

2.3 青年腦卒中患者自我管理行為量表

該量表由徐娜等[9]以美國(guó)斯坦福大學(xué)慢病自我管理項(xiàng)目為基礎(chǔ)編制，包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、資源利用管理、康復(fù)鍛煉管理5個(gè)維度，共26個(gè)條目。總分130分，得分越高表示患者自我管理行為越好。該量表具有較好的信效度，適用于18～45歲的青年腦卒中患者，為青年腦卒中患者自我管理干預(yù)的實(shí)施提供了客觀評(píng)價(jià)工具。

3 腦卒中患者自我管理的影響因素

3.1 文化程度

多項(xiàng)研究[10-11]已經(jīng)證實(shí)，不同文化程度的患者自我管理水平有顯著差異，二者呈正相關(guān)的關(guān)系。可能是由于文化程度較高的患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)更為充分，自我保健意識(shí)更強(qiáng)，能主動(dòng)采取自我保健措施，因而自我管理水平較高。反之，文化程度低的患者對(duì)疾病知識(shí)和技能認(rèn)識(shí)不足，與醫(yī)護(hù)人員的溝通存在障礙，這也提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，要因人而異，采用合適的方法對(duì)患者進(jìn)行行為指導(dǎo)和知識(shí)宣教，從而提高患者自我管理水平。

3.2 腦卒中知識(shí)水平

知信行理論認(rèn)為，知識(shí)是基礎(chǔ)、信念是動(dòng)力、行為是目標(biāo)，要達(dá)到改變健康相關(guān)行為的目標(biāo)，必須要有真實(shí)有效的知識(shí)作為基礎(chǔ)。Aycock等[12]認(rèn)為，對(duì)疾病危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平高的患者，自我管理能力較強(qiáng)。有腦卒中家族史的患者對(duì)于疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平更高，且自我管理能力更強(qiáng)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)腦卒中知識(shí)的掌握程度和風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)知水平，以提高患者的自我管理能力。

3.3 社會(huì)支持

良好的社會(huì)支持可滿(mǎn)足患者對(duì)健康資源和物質(zhì)條件的需求，幫助患者充分調(diào)動(dòng)自身心理資源以應(yīng)對(duì)不良情緒。Beattie等[13]研究結(jié)果表明，高水平的社會(huì)支持不僅可以改善患者心理狀況，而且還可以促使照顧者采用積極的態(tài)度去面對(duì)當(dāng)前困難；Warner等[14]也認(rèn)為，有家庭成員參與的患者自我管理項(xiàng)目，可有效提高患者自我管理的參與程度。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)利用社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)患者家屬多從情感上關(guān)心、理解患者，以解除其心理壓力，促進(jìn)患者主動(dòng)建立正確的健康行為[15]。

3.4 自我效能

自我效能是人們成功實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)的信念，提高教育對(duì)象的自我效能，有助于其行為轉(zhuǎn)變。Jones等[16]認(rèn)為，自我效能信念可以決定人們的感受、思考、自我激勵(lì)以及與健康相關(guān)的行為。穆欣等[12，17-18]認(rèn)為，自我效能是影響首發(fā)腦卒中的患者自我管理行為的重要影響因素，且兩者呈正相關(guān)。Boger等[19]也認(rèn)為，自我效能是提高患者自我管理能力的重要組成部分。

3.5 情緒

情緒管理作為自我管理一部分，日益受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[6]。隨著病程的延長(zhǎng)，腦卒中患者對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不確定感，易發(fā)生情緒改變，如焦慮、抑郁、恐懼和挫折感等不良情緒，影響患者的遵醫(yī)行為和身心健康[20]。Lincoln等[21]使用住院患者焦慮抑郁量表對(duì)220名腦卒中患者在卒中后2、4、6個(gè)月和5年進(jìn)行評(píng)估，研究數(shù)據(jù)表明，焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度在6個(gè)月到5年之間顯著增加。Bayliss等[22]認(rèn)為，持續(xù)的抑郁狀態(tài)可顯著影響老年患者的自我管理。Bandura[23]也指出，心理狀態(tài)通過(guò)自我效能影響患者自我管理。

4 干預(yù)措施

4.1 同伴支持教育

同伴支持是指通過(guò)多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助以及在生活實(shí)踐、社會(huì)和情感方面的支持[24]。Muller等[25]通過(guò)小組式同伴支持教育使患者的應(yīng)對(duì)方式發(fā)生改變，從而提高了患者的社會(huì)角色適應(yīng)能力和生活質(zhì)量。Kronish等[26]研究認(rèn)為，通過(guò)同伴教育個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素控制、抑郁發(fā)生率均有明顯改善。由于同伴支持教育能營(yíng)造一個(gè)良好的自我管理環(huán)境，有效改善患者自我管理。因此，同伴支持被認(rèn)為是一種有效的護(hù)理干預(yù)措施[27]。

4.2 團(tuán)體瑜伽干預(yù)

瑜伽起源于印度文明，是一種由內(nèi)而外、心靈控制身體，以達(dá)到最佳狀態(tài)的綠色運(yùn)動(dòng)。有評(píng)價(jià)認(rèn)為，瑜伽可以應(yīng)用于腦卒中康復(fù)患者的自我管理實(shí)踐，對(duì)患者身體功能和心理健康狀況有積極作用[28]。Barrows等[29]指出，瑜伽干預(yù)能有效改善老年心血管疾病患者的情緒和抑郁狀態(tài)。Schmid等[30]將84名腦卒中患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期8周的團(tuán)體瑜伽干預(yù)，該組患者身體功能和生活質(zhì)量有明顯改善；但在該研究中，2組患者抑郁狀態(tài)的改善無(wú)顯著影響，這與Barrows等[29]的觀點(diǎn)不一致。Schmid等[30]認(rèn)為，團(tuán)體瑜伽干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量無(wú)明顯影響，而Immink等[31]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行為期10周的瑜伽干預(yù)，結(jié)果表明患者生活質(zhì)量有明顯改變?？梢?jiàn)，多數(shù)研究均證明瑜伽干預(yù)可以應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)期自我管理實(shí)踐，能顯著提高患者身體功能、肌力等，但是否能提高患者生活質(zhì)量，改善情緒，值得進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。

4.3 自我管理支持

自我管理支持是指醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)地提供教育和支持性干預(yù)措施，以提高患者處理健康問(wèn)題的技能和信心，包括定期評(píng)估進(jìn)展和問(wèn)題，制定目標(biāo)和解決問(wèn)題。1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，自我管理項(xiàng)目可以提高腦卒中患者的生命質(zhì)量[32]。Wolf等[33]采用隨機(jī)分組方法將參與者隨機(jī)分為2組，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者自我效能在短期內(nèi)有顯著增長(zhǎng)。因此認(rèn)為，自我管理教育能夠提高患者自我效能，進(jìn)而來(lái)管理健康行為，提高卒中后自我管理健康行為的參與程度。Sakakibara等[34]基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的自我管理干預(yù)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期6個(gè)月的自我管理教育，具體包括提供自我管理手冊(cè)、自我監(jiān)控套件及生活方式指導(dǎo)。結(jié)果顯示，患者體力活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)因素控制、生活方式和藥物依從性得到改善。Lee等[35]也認(rèn)為，有效的自我管理可提高患者的日?；顒?dòng)能力、自我效能和生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

腦卒中嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康。目前，腦卒中患者的自我管理的水平仍處于中等偏下甚至低水平，了解并掌握患者自我管理水平的影響因素，采取多種干預(yù)策略有針對(duì)性地制定干預(yù)措施，有利于患者行為方式的改變，促進(jìn)自身健康。對(duì)于腦卒中患者自我管理的評(píng)價(jià)，目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)需進(jìn)一步研究自我管理相關(guān)理論，發(fā)展公認(rèn)的評(píng)價(jià)工具，以便對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行比較。因此，腦卒中自我管理干預(yù)措施、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步探索，需開(kāi)展更深入的研究與實(shí)踐。