馮 翔 田 俊 展陽妮 劉 潔 郭 玨 賈 越 郭 瑞 王斌全

隨著平均住院日的縮短，大多數(shù)患者，特別是癌癥、慢性病等患者的康復過程都要在醫(yī)院外進行，在減輕醫(yī)療資源壓力的同時增加了對患者出院后進行健康干預的需求。有研究表明出院后的隨訪能夠使患者的基本需求得到保障[1]。然而當前我國的隨訪機制并不完善，還達不到制度化、動態(tài)化和規(guī)范化的要求，導致了患者在醫(yī)院、社區(qū)和家庭得到的服務不夠連貫[2]。雖然目前以醫(yī)生主導的隨訪比較常見，然而近年來，護士在隨訪過程中所占的比重逐漸增加[3], 甚至在某些方面起主導作用。以“nurse led follow up care”檢索PubMed、ScienceDirect，以“護士主導的隨訪護理/護士主導AND隨訪”檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)CBM全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為2000年1月-2018年1月。初檢得到相關文獻262篇，篩查后獲得相關文獻46篇(中文34篇，英文12篇)。雖然發(fā)文量逐年遞增,但每年發(fā)表的數(shù)量仍然有限。一方面反映了護士在隨訪過程中的作用越來越受重視，另一方面也反映了護士主導的隨訪仍存在較多疑問，這項工作在臨床上還沒有廣泛實施。因此，本文就目前關于護士主導的隨訪護理進行綜述，以促進相關工作的開展。

1 護士主導的隨訪護理的概念

隨訪是指將醫(yī)院或醫(yī)療保健機構內(nèi)施行的醫(yī)療及護理服務延續(xù)到社區(qū)和患者的家庭，以了解患者的病情變化和出院后的康復情況并提供個體化、針對性的指導，以定期得到患者相關的反饋[4]。按照主導隨訪人員的不同，可以分為醫(yī)生主導的隨訪、護士主導的隨訪、患者主導的隨訪和其他人員主導的隨訪等。護士主導的隨訪護理，主要是指護士承擔主要角色的隨訪[5]。國外學者將護士主導的隨訪護理定義為：通過處理并發(fā)癥，監(jiān)測治療效果和協(xié)調安排患者就診等，護士在患者的隨訪過程中承擔主要角色，包括行使一部分醫(yī)生的功能以提高服務質量，減少醫(yī)護費用[6]。通過這一概念可以看出，一些研究將隨診過程中對護理內(nèi)容的記錄或者治療后對護理效果的短期觀察當作是護士主導的隨訪，顯然并沒有體現(xiàn)出護士主導的隨訪護理的真正內(nèi)涵。

2 護士主導的隨訪護理的特點及優(yōu)勢

在公共醫(yī)療系統(tǒng)中，門診隨訪多數(shù)是由臨床醫(yī)生發(fā)起的，醫(yī)生為患者提供門診治療，對“當時有癥狀患者”進行重點管理。但由于患者出院后病情多變，醫(yī)生日常工作繁忙或部分以科研為目的的隨訪可能會偏離患者的實際需要而導致隨訪資料收集不完整，達不到預期的效果。雖然有研究[7]表明，由患者來作為主導隨訪的人員可以提高門診隨訪的質量，減少不適當?shù)亩ㄆ陬A約，提高患者的滿意度和生活質量。但是目前我國存在醫(yī)療資源緊張，患者對疾病的認識不足及對自身關注點過分增加等問題[8]，由其作為隨訪的主導者還不可能普遍實現(xiàn)。

相對于醫(yī)生和患者主導的傳統(tǒng)隨訪，護士主導的隨訪護理則更趨向于解決患者的實際需求，涵蓋了監(jiān)測癥狀、疾病復發(fā)、社會心理支持、健康促進、以及護理干預等內(nèi)容[9]。不僅可以對患者進行更細化的隨訪式的護理，對醫(yī)生的治療活動形成補充，也可以對患者起到督促作用，達到患者主動參與最大化，減少了社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭不必要的負擔。但是目前在很多護士的隨訪中，護士根本沒有做到真正的主導，只是扮演參與或協(xié)助的角色。

Pattison等[10]對隨訪對象的調查認為，護士主導的隨訪護理對于患者的康復是十分有必要的。護士主導的隨訪護理為患者之間交流成功經(jīng)驗提供了一個新的窗口，也為解決患者后續(xù)性的需求創(chuàng)造了機會。這種護理方式貫穿于整個治療及康復的過程，符合患者對知識和支持的需求，不僅可以促進患者的健康，更能夠使患者充分利用資源[11]。護士主導的隨訪護理是確?；颊甙踩囊环N方式[12]，創(chuàng)造了護理的連續(xù)性。

3 護士主導的隨訪護理的模式及隨訪方式

護士主導的隨訪護理模式有醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式、醫(yī)院-家庭護理模式及社區(qū)-家庭護理模式?；颊呒膊〖毙云谌朐簳r，護士對其進行風險評估，建立檔案，協(xié)助醫(yī)生指導患者完成檢查并對各項指標進行評估，給予針對性護理?；颊叱鲈汉螅饕怯舍t(yī)院或者是社區(qū)隨訪團隊通過與患者或家屬溝通，針對患者的問題進行解決。但是目前在我國，社區(qū)醫(yī)療資源較薄弱，因此護士主導的隨訪護理在社區(qū)尚不能有效開展。國家“十二五”規(guī)劃中就明確提出要充分利用社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢，實行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級垂直管理的無縫隙對接[13]。十三五規(guī)劃綱要也指出要加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院之間的分工協(xié)作，健全上下聯(lián)動、銜接互補的醫(yī)療服務體系，完善基層醫(yī)療服務模式。有學者曾對糖尿病患者進行了醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式的護理隨訪，幫助患者改善不良的飲食行為，使患者生化指標得以改善，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理模式的護理隨訪是有效的[14]。在國外，社區(qū)環(huán)節(jié)的資源就得到了更好的利用，在疾病結局、滿意度和成本效益等方面均產(chǎn)生了積極的影響[15]。因此，實現(xiàn)隨訪的零盲區(qū)仍然要求我們重視社區(qū)這一環(huán)節(jié)。

護士主導的隨訪護理主要體現(xiàn)在對患者的隨訪服務，而隨訪服務的結構和內(nèi)容在國家和醫(yī)院之間各有所不同。目前常見的方式有電話隨訪、電子平臺隨訪、家庭隨訪、門診隨訪等。其中，最常用的方式是電話隨訪[16]。電話隨訪專注于調查患者潛在問題的因素[12]，以一種成本合理的形式提高患者的依從性[17]，是醫(yī)療護理服務擴展的一種方式。Cox等[18]認為護士主導的電話隨訪以這種形式為卵巢癌婦女等癌癥患者提供了一個與臨床護理專家討論社會心理問題的機會。但是由于電話隨訪不能對患者當前健康狀況有直觀的了解，并且通話時間的長短會對隨訪效果造成影響，部分患者對其認可度不高，仍抱懷疑態(tài)度[19]；因此電話隨訪為“可選擇而非絕對”的方式。微信、公眾號等電子平臺目前使用也較多。宋愛華等[20-21]通過微信平臺定期向患者推送感興趣的信息，如疾病相關知識，常見問題處理方法等，隨訪護士則通過后臺與患者保持聯(lián)系，提高了患者的自我管理能力和生活質量。家庭訪視相對前兩種隨訪方式，可以對患者病情有更直觀的認識。隨訪護士上門與患者交流溝通，可以提高患者與護士的親切感，并且也能就患者當前所存在的癥狀或問題提出針對性的建議，易景娜等[22]認為社區(qū)在家庭隨訪過程中的作用是很重要的，就目前的形勢，很難對每個患者做到家庭隨訪。此外，護士主導的護理門診隨訪也很常見，主要針對特定疾病進行治療或管理[14]，如糖尿病?？崎T診、傷口造口門診等，以護士門診的形式為患者提供健康教育。

4 護士主導的隨訪護理的執(zhí)行者與應用效果

隨訪人員應該具備多學科專業(yè)背景，掌握疾病的相關知識[23]。隨訪人員包括受過專業(yè)培訓的護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師和社會工作人員等。由于護士主導的隨訪護理要求護士全面評估患者病情，并及時反饋給醫(yī)生[24]，因此隨訪人員應該具有一定的專業(yè)技能。在整個隨訪過程中，患者在有癥狀或問題時立即聯(lián)系護士，首先由專業(yè)護士對其進行針對性、個體化干預，提供相應的護理措施。必要的時候護士可以聯(lián)系相關的醫(yī)生或專業(yè)人員，這樣可以增加患者對護士主導的隨訪護理的認可程度，提高他們的依從性[25]，也可以為臨床醫(yī)生節(jié)省更多的時間來與需要進行臨床檢查的患者進行交流[26]。

目前，護士主導的隨訪護理已經(jīng)被應用到多種疾病人群。對心臟病患者進行基于自我效能理論的護士主導的電話隨訪，明顯提高了患者的自我效能水平[27-28]。也有學者將護士主導的隨訪護理應用于肺結核[29]、乳腺癌[30]、良性陣發(fā)性位置性眩暈[31],明顯提高了患者的生活質量或結局。有研究[32]對149名頭部受傷出院后的兒童及他們的父母進行了護士主導的隨訪護理，結果表明這種隨訪可以緩解頭部受傷帶來的負面影響?？梢姡o士主導的隨訪護理適用于各個年齡段的各種人群。

5 面臨的問題及可能的解決方案

護士主導的隨訪護理已經(jīng)被證明是一種可接受的、安全的醫(yī)療補充方案，并成為了在急性衛(wèi)生保健機構中將勞動力最優(yōu)化的方案之一[33-34]。但是在護士主導的隨訪護理的實施過程中還存在一定的問題，如有效和穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容還沒有建立，這就呼吁未來更多的研究提出循證實踐，借助多種量表或者隨訪清單[35-36]等，統(tǒng)一評價指標，對基于理論的護士主導的隨訪護理進行良好的評價研究，以便和其他形式的隨訪進行比較，篩選出最適合患者的方案，更好的實施干預。隨訪護士多是簡單培訓上崗,甚至有的科室沒有專門的隨訪人員，護理人才流失及護理工作繁忙等問題，也會使隨訪工作受限。因此培養(yǎng)高素質的護理人才及構建隨訪護士核心能力指標，都應該是我們關注的重點。雖然護士主導的隨訪護理已經(jīng)取得了一定的成效，但是對于護士主導的隨訪護理能否代替醫(yī)生主導的隨訪，仍然缺乏證據(jù)。有研究顯示，在難以治愈的胃腸道癌癥患者中，護士主導的隨訪護理的患者就診滿意度要高于傳統(tǒng)的醫(yī)療隨訪[34]，這同Lanceley等[37]的觀點相同。然而這并不等同于護士主導的隨訪可以替代醫(yī)生主導的隨訪，如在評估患者的生存率、疾病復發(fā)情況、健康狀況等方面，尚無定論[3]。因此之后的研究可以考慮將多種指標作為結局，進行更多的隨機試驗研究來判斷效果。

6 展望

護理學的不斷發(fā)展使護士在護理工作中扮演的角色越來越多樣化，如教育者、咨詢者和協(xié)助者等[38]。護士主導的隨訪護理不僅可以指導護士更好的在臨床實踐中實施相關的干預措施，而且護士也可以有更多的時間來為患者的需求提供支持。作為對患者體現(xiàn)人文關懷的一種護理形式，護士主導的隨訪護理雖然已經(jīng)在國內(nèi)外被應用，但是還存在一定的缺陷，如沒有穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容，隨訪護士培養(yǎng)方案的規(guī)范化等。并且對于護士主導的隨訪護理能否替代醫(yī)生主導的隨訪，還需要更多的研究來證明。因此下一步我們應該針對這些問題進行探索。