劉 瀟 張琪然 黃 柳 丁麗娜 張小遙 蔡春鳳

失眠是最常見的睡眠障礙，指在合適的睡眠環(huán)境中不能進行正常的睡眠,主要表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復感,可引起軀體功能障礙或明顯不適感[1]。我國成人失眠的患病率達58%，與其他發(fā)達國家的情況相似且甚至更加嚴重(中國睡眠研究會，2006年)[2]。失眠多數(shù)情況下為慢性病程,70%患者的失眠持續(xù)1年，50%可持續(xù)3年[3]。失眠對于個人的影響包含生理、心理、認知、社會功能及生活質(zhì)量層面，也易影響白天的情緒、工作表現(xiàn)、人際關(guān)系、 健康狀態(tài)以及增加車禍的發(fā)生率。而且，典型的失眠個案通常會抱怨疲憊、認知功能缺失(如無法專心及記憶力減退)以及心理方面的癥狀(焦慮、躁動不安、情緒低落等)，嚴重時甚至會危及生命[4]。失眠的治療方法包括藥物與非藥物治療(包括認知行為治療及補充和替代醫(yī)學療法)。雖然現(xiàn)在有很多治療失眠的藥物，但可能出現(xiàn)嚴重的副作用如日間困倦、頭昏眼花、頭痛以及藥物依賴等，且一般只能改善癥狀而很難將失眠徹底治愈。目前普遍被大家接受并且在臨床上也獲得肯定療效的治療主要是認知行為療法。這種治療模式的轉(zhuǎn)變符合現(xiàn)代醫(yī)學所倡導的生物-心理-社會醫(yī)學模式，大量研究證實認知-行為療法安全有效。本文主要介紹認知-行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)在失眠患者治療中的有效性、患者依從性及該療法的神經(jīng)生物學作用機制等方面的研究進展。

1 失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)的有效性

不良睡眠習慣和對睡眠錯誤認知是導致失眠產(chǎn)生和持續(xù)的原因。CBT通過改變患者的不良睡眠習慣和對睡眠的錯誤認知來達到治療目的，包括:刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓練、認知療法、睡眠衛(wèi)生教育。這些療法結(jié)合患者的具體情況，可以單獨使用，也可聯(lián)合使用[5]。即使在難治性失眠與催眠藥依賴性失眠案例中，CBT-I也在主觀與客觀睡眠參數(shù)及日間功能方面產(chǎn)生了中到大的效應(yīng)變化[6]。越來越多的證據(jù)支持CBT-I在原發(fā)性與共病性失眠管理中的有效性。大約70%～80%的患者對CBT-I 有治療性反應(yīng)，約40%可達到臨床完全緩解[7]。而且，由于藥物療法并不針對慢性失眠的病因和維持因素，長遠來看CBT-I(有/無放松訓練)在保持治療效果方面優(yōu)于藥物療法[8]。有研究[9]比較了單獨的行為和認知療法與綜合療法的效果，發(fā)現(xiàn)單獨的認知療法可以作為一種有效的治療選擇，認知療法可引起失眠癥狀更慢、但更持續(xù)的改善，不過，包括所有成分的綜合療法效果最強、也最持久，治療效果可維持6個月以上。另外，研究發(fā)現(xiàn)多種模式的CBT-I干預(yù)治療的最佳劑量為每2周1次(共8次)[10]。

早期的研究主要是針對原發(fā)性失眠相關(guān)的認知行為療法，后來研究發(fā)現(xiàn)，認知行為療法對共病性失眠或繼發(fā)性失眠同樣有效。 因此，美國睡眠醫(yī)學會在回顧了已有的研究后建議將心理與行為治療作為繼發(fā)性失眠的有效治療[10]。理論上，認知行為治療對那些有共病性失眠的患者(這些人更偏向服用各種其他藥物，導致藥物相互作用、不良事件和依賴的風險增加)可能是更有吸引力的一種選擇[11]。Ritterband等[12]回顧了CBT治療共病性失眠的實驗研究，發(fā)現(xiàn)整體來說治療是高度有效的，具有中到大的效應(yīng)量(與治療原發(fā)性失眠的表現(xiàn)相當)。另外，CBT在改善某種軀體共病如慢性疼痛和癌癥患者的睡眠參數(shù)方面也是有效的[13]。 總體上說，CBT-I在不同人群(如兒童、成人、老年人、共病性失眠和催眠藥依賴性失眠者)中都表現(xiàn)出良好的結(jié)果。正因為如此，2016年美國內(nèi)科醫(yī)師學會對慢性失眠的藥物與心理療法進行了系統(tǒng)回顧，并發(fā)布了新的臨床實踐指南。指南建議將CBT-I作為一線治療[14]。

長期的現(xiàn)場治療不是進行CBT的唯一有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，通過書本、視頻或音像、電視或網(wǎng)絡(luò)進行的自助行為干預(yù)也能有效地改善一些睡眠參數(shù)。 比如，Ritterband等[12]發(fā)現(xiàn)，通過網(wǎng)絡(luò)實施CBT核心成分的干預(yù)在改善睡眠參數(shù)方面是有效的，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)在某些情況下與現(xiàn)場個體化CBT一樣有效。而且，在一個關(guān)于自助行為干預(yù)的失眠管理元分析中，van Straten等[15]發(fā)現(xiàn)，自助療法在治療失眠方面整體來說低到中等有效，而且對抑郁和焦慮共病癥狀有一定的效果。自助方案治療共病性失眠比治療師現(xiàn)場進行的干預(yù)效果差[16]。最近一些年，基于網(wǎng)絡(luò)的CBT-I(eCBT-I)逐步增多。不過，eCBT-I仍然需要時間和患者的參與，且大多數(shù)健康保險計劃不能賠付。目前還不清楚哪種類型的失眠患者最適合推薦eCBT-I?？傊?，無論是親自還是虛擬的CBT-I，只有醫(yī)生團隊的成員在治療期間給患者提供支持幫助才能取得最大程度的有效性[17]。

2 患者對失眠認知行為療法的依從性

盡管CBT-I療效明確，從美國失眠診斷和藥物處方情況的信息中發(fā)現(xiàn)，失眠藥物處方數(shù)量仍呈現(xiàn)上升趨勢?？梢姛o論是醫(yī)生或是患者，還是比較依賴藥物治療[18]。失眠的認知行為療法具有較好的循證醫(yī)學證據(jù)支持，但很多因素影響其實際運用。對許多醫(yī)生，包括行為治療師來說，患者依從性都是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。一般來說，與急性問題患者相比，慢性疾病患者的依從性低很多，而慢性失眠障礙患者的依從性更不令人滿意。一份對569個常見醫(yī)學治療依從性的研究顯示，平均依從率為75%，而睡眠相關(guān)治療的依從性為65.5%，是所有障礙研究中最低的[19]。 由于研究中不同的樣本特點(如教育、社會經(jīng)濟地位)、不同的CBT-I 成分和對依從性缺乏標準的定義與測量等，現(xiàn)有研究報告的依從性結(jié)果不太一致。據(jù)估計，在臨床情景中患者在14%～40%個體和7%～10%的小組治療時間不能完成所提供的CBT-I方案[20]?；诰W(wǎng)絡(luò)的治療脫落率也與小組或個體CBT-I 處于同樣范圍，研究發(fā)現(xiàn)，約17%慢性失眠成人從每周1次的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)中脫落；33%的人在5周的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)(每周1次)結(jié)束前退出。而且，與隨機對照試驗相比(一般有更強的監(jiān)控和同質(zhì)性的參與者)，自然的臨床情景下脫落率更高[21]。

認知行為療法不像藥物療法那樣能提供快速和容易的短期緩解，而需要患者改變他們的生活方式，完成實踐性的練習，并為了長遠的解放忍受短期的不舒服(如限制睡眠時間之初感覺更疲倦)，這是影響患者依從性的主要原因[22]。研究發(fā)現(xiàn)，總睡眠時間明顯減少和嚴重的抑郁癥狀是個體CBT-I治療的最常見風險因素[20]。 心理社會因素也影響患者對CBT-I 的依從性。慢性失眠個體通常更將他們的癥狀看作是軀體的癥狀，不愿意或拒絕接受“心理學”治療。實際上，有證據(jù)表明將失眠治療賦予“心理療法”特色是導致認知行為治療的利用不足的原因之一[23]。 為了避免這種影響，有些地方甚至開始使用“睡眠行為醫(yī)學(behavioral sleep medicine，BSM)”這一術(shù)語，將CBT-I 看作是行為睡眠醫(yī)學的一種形式，一種?？苹蛘吒鞣N睡眠障礙的特定認知行為治療選項[24]。

3 失眠認知行為療法的作用機制

3.1 失眠的病理生理模型

正常睡眠有賴于睡眠系統(tǒng)(自我平衡、生理時鐘)與覺醒系統(tǒng)的平衡。研究者提出了很多關(guān)于原發(fā)性失眠病因與病理生理學理論模型。這些模型對失眠的解釋各不相同，但在解釋失眠過程的維持上有兩個假設(shè)是一致的：過度喚醒和喚醒抑制的失敗。失眠的過度喚醒說認為，由于一些系統(tǒng)的廣泛激活(認知、生理、情緒、皮質(zhì))，個體常常難以放松。簡單地說，過度喚醒理論假定慢性失眠患者與健康個體相比總體上表現(xiàn)為過度活躍，尤以上床及睡眠期間更為明顯。另一方面，喚醒抑制失敗假設(shè)認為，失眠最顯著的特點是難以抑制典型的清醒階段激活。換句話說，失眠者不一定存在過度激活(維持正常激活)，而是喚醒抑制的失敗。實際上，這兩種假設(shè)可能是互補的，分別表現(xiàn)了慢性失眠患者的兩種不同側(cè)面[24]。

3.2 失眠認知行為療法的神經(jīng)生物學研究

最近，由于認識神經(jīng)科學的發(fā)展以及新型測量手段(如腦電圖描記器或神經(jīng)影像學)的應(yīng)用，心理治療與神經(jīng)科學的聯(lián)合成為當前的熱點研究領(lǐng)域之一[25]。研究者試圖闡明，認知行為療法有效是否意味著引起了大腦神經(jīng)生物學水平變化？這一領(lǐng)域的研究主要通過評估CBT-I干預(yù)后大腦的結(jié)構(gòu)性和動態(tài)性變化，了解干預(yù)的決定因素，以便在現(xiàn)有的科學知識基礎(chǔ)上合理地計劃或設(shè)計干預(yù)方案。任何心理治療性干預(yù)都或多或少是結(jié)構(gòu)化的、根據(jù)理論取向進行系統(tǒng)學習過程[26]。研究[27]發(fā)現(xiàn)，在有機體學習的時候，大腦有進行結(jié)構(gòu)和功能性改變的能力。心理治療可以界定為學習與練習一種新技能的過程，這些技能隨時間成為習慣，并與個體人格融合在一起。正如Lundh[28]所說，應(yīng)該教育失眠患者“治療是一種需要花時間學習新技能的過程，而不是找到一種讓人立即入睡的策略”。在個體心理治療后，那些行為變化將在大腦的解剖與功能性組織中反映出來[29]。許多研究結(jié)果支持失眠的過度喚醒假說，并提供了過度激活路徑的證據(jù)。比如，通過比較對CBT-I“有反應(yīng)者”和“無反應(yīng)者”，發(fā)現(xiàn)在某些腦區(qū)存在整體性功能不良型態(tài)[30]；也有研究使用情緒或情感范式證實存在過度激活或喚醒增加的一般類型[31]。Someren等[32]通過神經(jīng)生物學研究準確地描述了1種與1天中不同時刻功能(或功能不良)變異相關(guān)的失眠類型，即就寢和非快速眼球運動(nonrapid eye movements，NREM)睡眠期間前額葉皮質(zhì)過度活躍，而白天活躍性低下。這一結(jié)果的意義在于，可以進一步考察一天中的不同時間(the time of the day)是否影響干預(yù)前測或后測結(jié)果；同時也意味著，針對個體睡眠時間類型(chronotype)而實施CBT-I 干預(yù)可以提高治療收益。盡管已經(jīng)有時間治療學(特別是給藥的最佳時間)方面的研究，但心理治療領(lǐng)域?qū)@一問題還缺乏研究，針對這一主題進行系統(tǒng)研究可能改變心理治療的理論建構(gòu)方式，特別是失眠心理治療的界定方式[29]。

4 小結(jié)

慢性失眠是一個公共健康危機，可以給社會帶來經(jīng)濟、健康和社會負擔[33]。盡管CBT-I對慢性失眠患者是相對簡單、高度有效、安全的行為健康干預(yù)方法，并具有長遠益處，但在實施中面臨著許多挑戰(zhàn)?；颊呷狈σ缽男允沟谜嬲糜谂R床很困難；有些醫(yī)生并不認為失眠是一個健康問題，常常將其看作是其他問題衍生的一個癥狀；許多醫(yī)生及患者對“心理”干預(yù)有一種偏見，不愿意考慮這種干預(yù)；而且，受過CBT-I 培訓的從業(yè)者數(shù)量有限，且大多數(shù)實踐者不在醫(yī)療情景中[17]。不過這樣一些問題可以通過采取一些措施得到解決。比如，醫(yī)生首先要認識到選擇心理療法(而不是藥物療法)會得到更好和更安全的結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)該與患者分享這種信息，鼓勵他們參與CBT-I。與服藥相比，CBT-I需要患者更多的參與，因此患者需要不斷的引導和支持。一旦開出了CBT-I處方，需要定期(特別是在治療早期)隨訪患者，支持與鼓勵他們繼續(xù)[22]。對患者進行教育時應(yīng)該強調(diào)CBT-I涉及到學習新的影響睡眠的思維和行為方法，在睡眠改善之前癥狀最初可能會增加，但堅持這種非藥物治療不僅會導致更好的睡眠質(zhì)量，而且能改善日間功能。另外，只要掌握了有效的睡眠行為，一旦失眠復發(fā)就可以用上。

目前可實施CBT-I的專業(yè)人員數(shù)量遠遠不夠。有研究者建議可以培訓一些非睡眠醫(yī)學專家有效地實施CBT-I。不過，這種模式不能提供足以滿足患者需求的從業(yè)者數(shù)量。用于計算機或移動設(shè)備進行的虛擬CBT-I或eCBT-I出現(xiàn)以后這個難解的問題可得到部分解決[34]。

解剖和功能性神經(jīng)實驗為研究失眠認知行為療法的效能與有效性提供了新的視角，有利于我們理解失眠的病因模型，并將對臨床實踐帶來影響。而且，這類研究有助于我們理解與心理療法和心理藥理治療相關(guān)的不同神經(jīng)路徑。未來需要結(jié)合心理神經(jīng)生物學方法來理解和治療慢性失眠，最終的目標是在個體神經(jīng)生物學和臨床特點的基礎(chǔ)上成功地選擇和進行個體化治療[17]。比如，通過研究可以區(qū)分失眠的不同亞型，同時考慮與人格相關(guān)的變量、關(guān)于睡眠努力的個體差異以及關(guān)于睡眠的不良信念等，也有助于更深入地了解失眠及其治療的臨床現(xiàn)象學[26]。將來可進一步考察認知圖式與失眠神經(jīng)生物學相關(guān)，特別是考察CBT-I期間認知修正經(jīng)驗與關(guān)鍵腦區(qū)或網(wǎng)絡(luò)活動的特定改變在多大程度上相聯(lián)系，并采用神經(jīng)生物學工具評估患者在心理治療后發(fā)展的技能，以監(jiān)測這些這些治療的真正效果[35]。