張 涵

（南通大學附屬醫(yī)院神經內科重癥監(jiān)護室，江蘇 南通 226000）

腦出血病死率較高，患者多處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸較差；氣管切開能夠迅速解除呼吸道梗阻問題，使通氣問題得到有效改善，是搶救重型顱腦損傷患者的一種有效方式，而確保氣道暢通是維持患者生命的必要前提[1]。但是，重癥顱腦外傷氣管切開術后常會引起諸多 發(fā)癥，如感染、窒息、血、氣管食管瘺等，使得患者的病情更為嚴重，所以因而實施有效護理臨床意義重大?，F就我院神經內科監(jiān)護室收治的腦出血并行氣管切開的患者50例護理感受與護理經驗進行歸納概括。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年3月我院神經內科監(jiān)護室收治的腦出血并行氣管切開的患者50例作為研究對象，其中，男28例，女22例，年齡35～89歲，35～55歲3例，56～75歲37例，76歲以上10例，有高血壓病史患者39例，既往有腦梗死病史患者23例，合并有糖尿患者者20例，合并慢性阻塞性肺氣腫患者17例，合并高脂血癥患者9例，既往有腦出血患者5例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：4～6分26例，7～9分：16例，10～l2分8例。頭顱CT掃描：腦干出血4例，小腦出血8例，橋腦出血3例，丘腦出血10例，殼核出血8例，腦室出血13例，腦葉出血4例。

2 結 果

本組患者經過精心的治療和全面系統(tǒng)的護理配合氣管切開術后的護理干預，特別是氣道濕化、吸痰等，50例行早期氣管切開的患者中，出院時需人照顧的患者有26例、生活能自理的有19例，死亡的有4例、植物生存的有5例，病死率高達18%（植物人例數+死亡例數）。50例患者無一例出現肺部感染。

3 護 理

3.1 病室管理

室溫控制在20℃～22℃，相對濕度60%～70%，每天以濕拖把擦地三次，其中每天用2‰含氯消毒劑擦拭一次，每天用含氯消毒劑擦拭兩次患者的床頭柜與用物，每天使用紫外線消毒病房兩次，每次時間控制在30 min左右。

3.2 基礎護理

半臥或平臥。每個兩小時對昏迷患者進行一次翻身叩背，若患者的意識清醒，并鼓勵并幫助其在確保套管不發(fā)生位移的情況下換體位。在翻身的過程中，其頸、頭、軀干要處在同一軸線上，避免套管的旋轉角度過大。同時，要對患者的神經功能狀態(tài)與生命體征進行密切觀察，并做好記錄。患者的呼吸與脈搏變快、血壓偏低，意味著其顱壓較低，血容量不足，應對輸液速度進行調整；當顱壓增高的情況下，呼吸慢、脈搏慢、血壓高時，應結合患者的實際病情予以補充類固醇與脫水劑，從而有效避免出現腦水腫。為了確保腦血流量處于正常狀態(tài)，應確?；颊叩难獕禾幱诜€(wěn)定狀態(tài)。作為護士，應認真觀察患者的意識狀態(tài)，力求在第一時間發(fā)現問題、報告問題并予以處理，盡可能的減小病死率。同時，要將口腔、皮膚以及尿管的護理工作做到位，把24 h內的出入量詳細地記錄下來?；杳曰颊甙l(fā)病三天后置留胃管。應對胃液的量與顏色進行密切觀察，看其是否出現了消化道出血問題。同時，為確保營養(yǎng)均衡要定時鼻飼止血藥物，待確定無出血之后才可予以鼻飼。

3.3 氣管護理

3.3.1 氣管套管護理

為避免異物或者灰塵吸入氣管，應在氣管套管外口覆蓋雙層生理鹽水紗布，待紗布變干之后應及時更換。每隔四小時對內套管進行清洗煮沸，每天取下的時間應控制在半小時內。同時，每天均應對外套管的系帶松緊度進行檢查與合理調節(jié)。

3.3.2 氣管吸痰護理

要結合實際情況在吸痰前后實施口腔護理，確保采用的吸痰管外徑小于進氣管道的2/3。吸痰前高濃度吸氧兩三分鐘，待吸痰吸引負壓調整至不高出19.6 kPa的時候，將吸痰管插入，才可使用負壓吸引，邊提邊吸旋轉退管。吸痰前、后滴藥目的分別是刺激患者咳痰、使痰液濃度得到稀釋，為避免出現缺氧問題，吸痰的時間應控制在15 s內，每次間隔3～5 min，一般每隔4～6 h要進行一次充分吸痰。

3.3.3 氣道濕化護理

氣道溫化可選用生理鹽水加入糜蛋白酶或抗生素，采用氣道內滴注或霧化吸入。氣道內滴注2～3 mL/次，每30～60 min 1次，在注射器前接1根無菌吸痰管沿氣管內導管向下送至一定深度時，待患者吸氣時滴入；霧化吸入每4～6 h 1次，15～30 min/次，根據濕化程度調整濕化次數。

3.3.4 氣管拔管護理

待病情處于穩(wěn)定狀態(tài)且呼吸困難問題處理好之后，就可謹慎地拔管。對傷口進行消毒處理，以蝶形膠布拉攏，通常無需縫合。

3.4 心理護理

通過心理護理的方式使患者家屬的情緒趨于穩(wěn)定，采取積極的搶救行動，用良好的態(tài)度、親切的語言博得家屬的信任。待患者的意識清醒后，應認真、耐心地進行護理，盡可能地鼓勵患者，讓其樹立起與疾病抗爭的信心。

3.5 并發(fā)癥預防

①肺部感染：加強口腔、氣管切口、套管護理，做好氣道濕化、吸痰，各種操作時注意無菌操作，每日定時翻身拍背預防墜積性肺炎，患者有發(fā)熱咳嗽等情況及時匯報醫(yī)師。②深靜脈血栓預防：引導患者進行肌肉收縮訓練，身穿彈力襪，定期協(xié)助其進行按摩，推動患者的下肢靜脈血液回流。③褥瘡預防：定時翻身，翻身過程中盡量保證護理客體的頸部、頭部、軀干處于同個軸線上，防止由于套管旋轉角度太大而出現通氣障礙，科學的運用輔助減壓設備[2]。

3.6 康復護理

患者腦出血之后難免會出現語言功能與肢體功能障礙，因此待其病情穩(wěn)定之后應馬上進行康復訓練。首先，要幫助患者進行簡單的肢體訓練，緊接著逐步加大難度讓患者在康復訓練中得到趣味的同時又能找回康復的自信心。實際上，大部分患者在腦出血術后都存在著語言功能障礙問題，因此在語言訓練過程中首先應訓練單音字，然后輔以圖片、手勢等強化患者的溝通能力。

4 討 論

最近幾年以來，高血壓腦出血發(fā)病率呈現出逐年提高的態(tài)勢，病死率處于38%至43%的范圍內。高血壓出血患者的年齡較大，病史長，循環(huán)與呼吸系統(tǒng)都存在一定損害，在通過麻醉手術與腦出血的雙重刺激之下，術后極易出現并發(fā)癥[3]。氣管切開是一種對重型腦出血患者進行搶救的有效方式，這就要求護士必須擁有淵博的理論知識、熟練的技術操作能力以及豐富的臨床經驗，能夠做好基礎護理、無菌技術操作，能夠采用有效的吸痰、氣道濕化措施以免肺部感染，減小感染的可能性，使腦出血患者的搶救成功率提升。