田天捷 周意

對于反復發(fā)作的慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎往往需要行乳突根治術，目的是徹底清理鼓室及乳突腔病灶，改善引流，達到干耳。鐵木爾·阿布列等[1]回顧性分析60例行乳突根治術不干耳的患者，其中術腔內(nèi)肉芽增生者44例（占73．3%）。術腔肉芽組織增生可堵塞外耳道口，影響術腔引流，使得脫落的角化上皮蓄積導致復發(fā)。由此可見，我們要重視乳突根治術后術腔換藥，及時清理肉芽等病灶，使患者盡早達到干耳。我科采用局部聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素治療乳突根治術后術腔肉芽，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

2013年5月～2017年5月在我科行乳突根治術且術后復查發(fā)現(xiàn)術腔有新生肉芽的患者27例，男16例，女11例，年齡3～75歲，所有患者行乳突根治術時均同時行耳甲腔成形，?？茩z查見肉芽部分堵塞外耳道口，術腔內(nèi)有分泌物潴留。

2 方法

所有患者先在耳內(nèi)鏡下用刮匙將肉眼可見的肉芽盡可能刮除干凈，用浸有地塞米松的紗條局部填塞壓迫，24小時后取出，然后囑患者局部噴灑鼻用丙酸氟替卡松（每次1～2噴，每日1次），分別于2周、1月、3月后再次復診。對于肉芽范圍較大且易出血的患者，連續(xù)行2次清理和地塞米松紗條壓迫直至肉芽大部消退再行局部噴灑丙酸氟替卡松。

結果

所有患者經(jīng)局部聯(lián)合治療（地塞米松紗條壓迫+噴灑鼻用丙酸氟替卡松）后肉芽消退，術腔光滑及上皮化，術腔黏膜無充血、水腫，引流較前改善。

討論

乳突根治術是治療反復發(fā)作的慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎的惟一有效的方法。術中在保護面神經(jīng)及聽神經(jīng)功能的前提下盡可能清除病灶，改善局部通氣引流，力求早日達到干耳。然而，乳突腔開放后，存在術后乳突腔易感染，需定期清理。術腔肉芽是該類病人術后常見而比較棘手的問題之一。肉芽的形成與術腔炎性滲出液的潴留密切相關。肉芽組織主要是增生的成纖維細胞穿過上皮細胞間隙長入積液形成，或者由增生的成纖維細胞組織增厚黏膜下間隙而形成。但無一例增生的成纖維細胞長入沒有滲出液積存的中耳空間形成肉芽。該項研究還發(fā)現(xiàn)炎性滲出液在中耳停留時間越長，形成肉芽組織的機會就越多[2]。由此可見，肉芽形成與炎性滲出液密切相關。因此，我們必須重視術后換藥，定期清理術腔，防止炎性滲出液積存，最大限度減少肉芽形成。鄧星程等[3]比較了術中是否行耳甲腔成形與術后肉芽發(fā)生的關系，結果顯示行耳甲腔成形的患者術后肉芽的發(fā)生率為6.4%，而未行耳甲腔成形的患者術后肉芽的發(fā)生率為23.4%。因此，手術方式的選擇對術后肉芽形成也有較大的影響。王進[4]認為乳突根治術后術腔肉芽的形成與代謝旺盛及其免疫狀態(tài)有關，或與術耳填塞碘仿紗條過多、時間過長有關。是否不填塞碘仿紗條能避免或減少肉芽的形成有待進一步研究。

盡管引起術后肉芽形成的因素很多，但我們要不斷總結手術經(jīng)驗，盡可能避免其形成因素，重視術后復查，早期干預，使術腔盡快上皮化。曾金波等[5]采用脈沖YAG激光治療乳突根治術后術腔肉芽組織生長的患者，取得了滿意的效果。糖皮質(zhì)激素能降低血管通透性，維持血管內(nèi)皮細胞和黏膜上皮細胞的保護作用，抑制嗜酸性粒細胞對炎癥部位的趨化作用從而降低細胞因子的釋放，它還具有抗炎和抗水腫作用，最終減少術后創(chuàng)面的炎癥反應、促進創(chuàng)面愈合和抑制復發(fā)[6]。我科采用局部聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素（地塞米松紗條壓迫+噴灑鼻用丙酸氟替卡松）治療乳突根治術后術腔肉芽，通過隨訪，所有患者術腔肉芽消退，術腔上皮化，最終達到干耳的效果。局部聯(lián)合用藥是基于其藥理作用的一種新的嘗試，有效避免了全身使用糖皮質(zhì)激素的副作用，消除了患者的恐懼心理。這種方法操作簡單，對于醫(yī)生和患者都容易掌握，而且無需住院和每天到門診復診，易于推廣。但值得注意的是，對于乳突根治術后術腔肉芽伴感染的患者，我們需首先在耳內(nèi)鏡下清理術腔分泌物及肉芽組織后用碘仿紗條換藥，然后足量使用抗生素，待炎癥徹底控制后方可使用糖皮質(zhì)激素紗條換藥或局部噴灑糖皮質(zhì)激素，以免引起原發(fā)感染加重甚至真菌感染[7]。而對于術腔長期感染使用抗生素及局部換藥效果欠佳者，我們需及時做細菌培養(yǎng)，對真菌感染者，可使用氟康唑局部換藥2周，同時靜脈滴注氟康唑1周及氧氟沙星2周，然后視術腔黏膜恢復情況做進一步處理[8]。

總之，對于反復發(fā)作的慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎，我們要選擇合適的術式，一定要重視術后復查，及時清理術腔，防止術腔炎性滲出物聚集，消除肉芽形成的條件，盡可能避免肉芽形成。對于已經(jīng)形成的肉芽，我們盡早處理，避免中耳炎復發(fā)，局部聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素是一種簡單易行、安全可靠的治療方法。

1 鐵木爾·阿布列，曾進，馬芙蓉.乳突根治術后不干耳的臨床研究[J].中華耳科學雜志，2010,8(3):248-253.

2 張全安，梁建民.中耳炎病理過程中滲出液的病理轉(zhuǎn)歸與肉芽組織的形成 [J].臨床耳鼻咽喉科雜志，1999,13（1）:8-10.

3 鄧星程,周梁,金西銘.耳甲腔成形術對乳突根治術療效的影響[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14（4）:152-153.

4 王進.開放性改良乳突根治術后并發(fā)癥的原因及處理[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2014,20（1）:71-73.

5 曾金波，賀文婧，胡明霞.YAG激光治療乳突根治術后術腔肉芽的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2001:15（2）：90.

6 P eng Li,Yuan Li,Yong QL,et a1.Glucocorticoid receptor expression and glucocorticoid therapeutic effect in nasal polyps[J].Clinical and investigative medicine,2010,33(3)：181-188.

7 孫賀，朱旭，韓紅威，等.耳內(nèi)鏡在乳突長期感染術腔清理中的應用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（6）：389.

8 劉讓，秦占芬，魏林江，等.真菌性中耳乳突炎（附4例報告）[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2006，14（1）：16-17.