王鵬 李星晶 沈芳

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸調(diào)節(jié)障礙性疾病，臨床多表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡等，可導(dǎo)致冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至?xí)斐苫颊咭归g猝死，是一種比較嚴(yán)重的睡眠呼吸疾病[1，2]。睡眠分期是指根據(jù)腦電波與生理表現(xiàn)對(duì)睡眠程度進(jìn)行分期的一種方式，目前分為非快速眼動(dòng)睡眠（NREM）期與快速眼動(dòng)睡眠（REM）期，其中NREM期又根據(jù)睡眠時(shí)腦電圖模式分為N1期、N2期、N3期[3]。目前有臨床研究認(rèn)為，不同睡眠分期與OSAS存在相關(guān)性，識(shí)別與睡眠分期相關(guān)的OSAS有助于指導(dǎo)該病的治療及預(yù)后判斷[4]。也有臨床實(shí)踐資料發(fā)現(xiàn)，雖然有相當(dāng)多的OSAS患者與NREM期或REM期相關(guān)，但也有一些患者的AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）值在NREM期與REM期基本相等，即表示其與睡眠分期無(wú)關(guān)[5]。文章便基于上述研究，結(jié)合臨床實(shí)踐資料，將OSAS患者根據(jù)睡眠分期不同分為三組，比較不同類型OSAS患者的病情嚴(yán)重程度、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度是否存在明顯差別，期望能對(duì)進(jìn)一步規(guī)范OSAS的治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

本次共選擇112例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者作為研究對(duì)象，納入時(shí)間2016年1月～2016年10月，其中男性93例，女性患者19例，年齡 22～70歲，平均（49.5±8.16）歲。其中，合并冠心病者31例，合并糖尿病36例，合并高血壓57例，合并高脂血癥48例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院腦電監(jiān)測(cè)中心經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診為OSAS，診斷參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)；②排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下，70歲以上患者；妊娠期女性；急性期COPD患者；合并癡呆、精神疾病、長(zhǎng)期失眠者；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)中樞性睡眠呼吸暫停、神經(jīng)功能缺損、心臟意外、充血性心力衰竭等影響本次研究疾病者。

2 方法

2.1 PSG監(jiān)測(cè)

所有患者均在醫(yī)院腦電監(jiān)測(cè)中心進(jìn)行專業(yè)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前24h內(nèi)禁服影響睡眠的藥物，禁飲茶、咖啡、酒、功能性飲料等。應(yīng)用美國(guó)BIO-logic公司所產(chǎn)580-G2CGSS型號(hào)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，夜間連續(xù)監(jiān)測(cè)7h以上。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括腦電圖、心電圖、眼動(dòng)圖、下頜肌電圖、睡眠體位、鼾聲、腿動(dòng)、胸腹運(yùn)動(dòng)、脈搏血氧飽和度、呼吸暫停時(shí)間及次數(shù)等。

2.2 睡眠分期

參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）于2007年正式發(fā)布的《睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊(cè)》，根據(jù)腦電、眼動(dòng)、肌電、心電、呼吸等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行睡眠分期判讀[6，7]。①N1期：腦電波以α波所占比例降至整屏的50%以下，以混合頻率波、低波幅為主；N1初期可見(jiàn)慢速眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，后期出現(xiàn)不規(guī)則的高波幅皮質(zhì)銳波（頂尖波）。②N2期：出現(xiàn)睡眠紡錘波或（和）非覺(jué)醒相關(guān)K復(fù)合波，無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)或慢速眼球運(yùn)動(dòng)持續(xù)出現(xiàn)。③N3期：額部導(dǎo)聯(lián)量度的高波幅（＞75uV）低頻率δ（0.5～2Hz）占一屏≥20%，紡錘波可持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)。④REM期：表現(xiàn)為低電壓的θ波（3～7Hz）及低頻α波，間有典型鋸齒波出現(xiàn)，可見(jiàn)眼球快速運(yùn)動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

對(duì)OSAS患者病情嚴(yán)重程度、睡眠分期、睡眠生理參數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行觀察、統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)。睡眠生理指標(biāo)包括：①總睡眠時(shí)間：個(gè)體實(shí)際睡眠的總時(shí)間（包括所有NREM和REM睡眠）；②睡眠效率：總睡眠時(shí)間與睡眠實(shí)驗(yàn)室檢查記錄時(shí)間之比；③各睡眠分期所占百分比：包括N1期、N2期、N3期及REM期分別占總睡眠時(shí)間的百分比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料首先應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的應(yīng)用（±s）表示，以 t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用（%）表示，以Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 病情嚴(yán)重程度分析

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組（2011年）修訂的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果，對(duì)OSAS患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分。輕度（AHI-總5～15次/h）：33 例（29.46%）；中度（AHI-總16～30 次/h）：51 例（45.54%）；重度（AHI-總＞40次/h）：28例（25.00%）。

2 不同睡眠分期OSAS患者各指標(biāo)比較

根據(jù)睡眠分期不同將患者進(jìn)行分組：與NREM期相關(guān)OSAS組（簡(jiǎn)稱NO組，AHI-REM/AHI-NREM＜2）：41例（36.60%）；與REM期相關(guān)OSAS組（簡(jiǎn)稱RO組，AHI-REM/AHI-NREM≥2）：37例（33.04%）；與睡眠分期無(wú)關(guān)OSAS組（簡(jiǎn)稱O組，AHI-REM和AHI-NREM接近，比值近似為1）：34例（30.36%）。不同睡眠分期OSAS患者基本資料比較，三組在性別、年齡等指標(biāo)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 AHI-總、Sa02、最長(zhǎng)呼吸暫停持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，O 組患者 AHI-總、AHI-REM、AHI-NREM最高，呼吸暫停持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，提示與睡眠分期無(wú)關(guān)患者的OSAS病情最為嚴(yán)重。見(jiàn)表1。

表1 不同睡眠分期OSAS患者檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

NO組（41例） RO組（37例）性別（男:女） 34:7 30:7 O組（34例）29:5 t/χ2 P 0.2238 0.8941年齡（歲） 50±8.68 48±7.64 49±8.04 0.5854 0.5586 AHI-總（次 /h） 26±5.86 20±3.35 38±7.26 91.7248 0.0000 AHI-REM（次 /h） 10±2.46 34±6.27 46±6.28 470.6169 0.0000 AHI-NREM（次 /h） 31±6.86 14±4.20 49±8.42 243.5657 0.0000平均 Sa02(%) 62±8.53 41±7.46呼吸暫停時(shí)間（s） 19±5.38 21±7.45 38±6.60 27±8.60 113.6394 0.0000 12.2224 0.0000

3 不同睡眠分期OSAS患者睡眠結(jié)構(gòu)與睡眠效率比較

三組OSAS患者的睡眠效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以RO組患者的睡眠效率為最佳；三組N2期睡眠所占總睡眠百分率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；O組患者N1期睡眠占比最長(zhǎng)、N3期與REM期睡眠占比最短，與NO組、RO組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且O組血氧飽和度低于90%的持續(xù)時(shí)間也比其它兩組更長(zhǎng)。由此提示，與睡眠分期無(wú)關(guān)的OSAS患者淺睡眠者多、深睡眠者少，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂要更為嚴(yán)重。見(jiàn)表2。

表2 不同睡眠分期OSAS患者睡眠結(jié)構(gòu)與睡眠效率比較（±s）

表2 不同睡眠分期OSAS患者睡眠結(jié)構(gòu)與睡眠效率比較（±s）

NO組（41例） RO組（37例）N1期（%） 22±5.18 21±3.67 O組（34例）32±5.24 t/χ2 P 57.8837 0.0000 N2期（%） 24±5.97 26±6.56 27±6.90 2.1271 0.1241 N3期（%） 16±3.56 15±4.71 8±2.66 48.1764 0.0000 REM期（%） 15±5.40 11±4.36 6±2.65 39.4045 0.0000睡眠效率（%） 74±12.60 71±9.26 65±10.42 6.4227 0.0023 Sa02＜90%(min) 22.38 38.6246.27--

討論

OSAS是一種睡眠期上氣道反復(fù)塌陷引起低通氣與呼吸暫停的疾病，隨著睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展，睡眠呼吸障礙性疾病也得到了臨床越來(lái)越多的關(guān)注?，F(xiàn)有研究資料認(rèn)為，OSAS患者睡眠過(guò)程中發(fā)生呼吸障礙，與糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病有密切關(guān)系[8]。本次研究中所納入的112例OSAS患者，均有相關(guān)合并癥，因此也證明了其與睡眠呼吸暫停綜合征相互作用的關(guān)系。還有研究認(rèn)為，大部分OSAS患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂與睡眠分期有明顯關(guān)系，例如OSAS患者睡眠的連續(xù)性中斷多表現(xiàn)頻繁的皮層喚醒，N1期睡眠增加，N2期、N3期與REM期睡眠減少等。因此認(rèn)為，識(shí)別與睡眠分期相關(guān)的OSAS有助于判斷OSAS的預(yù)后與指導(dǎo)治療[9，10]?，F(xiàn)有研究為了突出OSAS病情與睡眠分期的高度相關(guān)性，根據(jù)患者不同睡眠期的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI值）將與睡眠分期相關(guān)OSAS分為兩種類型，即：與NREM期相關(guān) OSAS患者（AHI-REM/AHI-NREM＜2）、與 REM 期相關(guān)OSAS患者（AHI-REM/AHI-NREM≥2）。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有一部分的OSAS患者，在NREM期與REM期的AHI值比值接近1，提示此類患者的OSAS與睡眠分期無(wú)明顯關(guān)系。

我們便基于上述觀點(diǎn)，將近期收治的112例OSAS患者分為與NREM期相關(guān)組（NO組）、與REM期相關(guān)組（RO組）、以及與睡眠分期無(wú)關(guān)組（O組）三種類型，對(duì)三組患者的睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行更深層次的分析，以觀察OSAS患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度與不同睡眠分期之間的關(guān)系。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，RO組患者每次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)于NO組患者，且血氧飽和度下降更低于NO組患者。因?yàn)樵赗EM期時(shí)，OSAS患者咽部及全身肌肉張力下降更明顯，覺(jué)醒中樞抑制也更嚴(yán)重，由此便會(huì)增加OSAS的發(fā)生。這一觀點(diǎn)，也表明了睡眠分期與OSAS睡眠紊亂程度的一定相關(guān)性。當(dāng)然，根據(jù)以往研究是認(rèn)為REM型OSAS患者病情要輕于NREM型OSAS患者，觀點(diǎn)與本研究不符，這一點(diǎn)也是比較迷惑的[11]。

再與O組（與睡眠分期無(wú)關(guān)OSAS）患者比較，該組患者較前兩組患者的N1期睡眠明顯增多，而N3期、REM期睡眠明顯減少，且呼吸暫停時(shí)間、SaO2＜90%時(shí)間更長(zhǎng)于NO組與RO組患者，由此提示與睡眠無(wú)關(guān)的OSAS患者病情最為嚴(yán)重。我們還根據(jù)OSAS相關(guān)診治指南對(duì)本次研究的112例OSAS患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分組，其中重度（AHI-總＞30次/h）28例，在與睡眠分期無(wú)關(guān)的34例OSAS患者中，AHI-總＞30次/h的患者便有 24例，占比70.59%。提示重度OSAS大多為與睡眠分期無(wú)關(guān)者，此類患者發(fā)生呼吸暫停、低通氣、缺氧等呼吸障礙事件要更為頻繁，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂，淺睡眠增加，深睡眠減少。但與睡眠分期無(wú)關(guān)的OSAS患者為何病情會(huì)比與睡眠分期有關(guān)患者嚴(yán)重，臨床尚無(wú)明確定義，目前認(rèn)為其可能與更為嚴(yán)重的上氣道狹窄與塌陷有關(guān)。

通過(guò)本次研究認(rèn)為，與NREM期相關(guān)OSAS、與REM期相關(guān)OSAS、與睡眠無(wú)期無(wú)關(guān)OSAS三組OSAS患者的病情嚴(yán)重程度不同，病理生理學(xué)機(jī)制也有一定不同，因此在治療時(shí)應(yīng)該盡量進(jìn)行區(qū)別，以便于制定更為合理、可行、科學(xué)的治療方案，以提高治療效果。當(dāng)然本次研究也有很多不足之處，一是因?yàn)榕R床目前關(guān)于此方面的研究極少，無(wú)法進(jìn)行參考；二是因?yàn)闃颖玖科伲宜吣X電圖全由計(jì)算機(jī)分析，未做人工分析，信息可能存在一定的偏倚；三是受條件所限，缺少患者患者核磁共振、上氣道解剖結(jié)構(gòu)、頭部測(cè)量等方面檢測(cè)資料，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；四是未能對(duì)不同類別患者的治療方案、療效及預(yù)后等情況進(jìn)行分析，無(wú)法判斷不同睡眠分期相關(guān)OSAS的是否對(duì)治療真正具有指導(dǎo)意義。后期還需進(jìn)行更深層次、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，才能?duì)這些不足之處予以一一說(shuō)明。

總之，與睡眠分期無(wú)關(guān)OSAS患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度要嚴(yán)重于與睡眠分期相關(guān)OSAS患者，臨床診治時(shí)應(yīng)該予以區(qū)別對(duì)待。

1 喻小紅,張臨洪.腦梗死伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(6):1964-1966.

2 吳少翔,周祁娜,湯寶鵬.阻塞性睡眠呼吸暫停與心房顫動(dòng)相關(guān)性研究進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志,2016,43(1):12-15.

3 覃君德,龔彩芬.睡眠中發(fā)作癥狀的腦電圖特征及其與睡眠分期的關(guān)系[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(8):690-692.

4 李彥如,韓德民,葉京英,等.阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哐是蛔枞恼苟ㄎ挥杏绊懸蛩胤治鯷J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(6):437-442.

5 Gupta R,Lahan V,Sindhwani G.Sleep-stage-independent obstructive sleep apnea:an unidentified group NeurolSci,2013,34:1543-1550.

6 盧俏麗,薛蓉,董麗霞,等.腦梗死伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠結(jié)構(gòu)及認(rèn)知功能分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45(6):400-403.

7 Berry RB,Budhiraja R,Gonlieb DJ,et a1.Rules for scoring respiratory events in sleep：update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events.Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of SleepMedicine[J].J Clin Sleep Med，2012，8(5):597-619．

8 韋璇,劉紅,雷飛,等.阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叱掷m(xù)氣道正壓通氣治療中復(fù)雜性睡眠呼吸暫停的發(fā)生及其特點(diǎn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(26):2034-2037.

9 Verginis N,Jolley D,Horne RS,et al.Sleep state distribution of obstructive events in children:is obstructive sleep apnoea really a rapid eye movement sleep-related condition J Sleep Res,2009,18:411-414.

10 Liu Y,Su C,Liu R,et al.NREM-AHI greater than REM-AHI versus REM-AHI greater than NREM-AHI in patients with obstructive sleep apnea:clinicaland polysomnographic features.Sleep Breath,2011,15:463-470.

11 柴麗萍,謝絢,曾宇慧,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征快動(dòng)眼與非快動(dòng)眼分型的多道睡眠圖分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(2):105-108.