萬經(jīng)磊 楊永生

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPC)是臨床上最為常見的胰腺囊性病變，約占全部胰腺囊性病變的75%以上[1-2]，主要繼發(fā)于急、慢性胰腺炎和胰腺損傷。近年來各種新技術(shù)的應(yīng)用，使得PPC的治療方式趨于多樣化，包括非手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)及囊腫切除術(shù)等。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，PPC的微創(chuàng)治療也越來越普遍。本研究回顧性分析了56例PPC患者的治療方式和臨床效果。

一、資料與方法

1．一般資料：收集吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科2010年4月至2015年11月間收治的56例PPC患者，其中男性40例，女性16例，年齡12～75歲，平均46歲。32例有急性胰腺炎(AP)病史，其中4例為重癥胰腺炎；11例有慢性胰腺炎(CP)表現(xiàn)；4例有腹部外傷史；3例有胰腺手術(shù)史；6例無明顯誘因。39例患者主訴上腹部疼痛，其中7例伴有不同程度的發(fā)熱，5例伴有惡心嘔吐、食欲不振；11例主訴上腹部脹滿感；6例為體檢時發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。入院后行肝膽胰脾彩超和上腹部CT檢查明確診斷。囊腫位于胰頭部19例，胰體尾部37例；囊腫直徑<6 cm 16例，6～10 cm 25例，>10 cm 15例。

2．治療方式：采用非手術(shù)治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、開腹外引流術(shù)及內(nèi)引流術(shù)、假性囊腫切除術(shù)等方式治療PPC。

二、結(jié)果

1．非手術(shù)治療：12例采用非手術(shù)治療，均為AP后假性囊腫。11例囊腫直徑<6 cm，因癥狀輕、發(fā)病時間短，給予患者禁食水、抗感染、抑制胰腺分泌、補(bǔ)液等對癥治療，同期行腹部B超及CT檢查觀察到囊腫縮小，平均住院9 d后出院，隨訪6周～1年，囊腫均吸收消失；1例囊腫直徑為7 cm，因形成時間較短、囊壁較薄行非手術(shù)治療，出院后失訪，結(jié)果不詳。

2．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：9例行經(jīng)皮穿刺置管引流。2例引流通暢，無并發(fā)癥，分別于穿刺后12 d和15 d復(fù)查B超及CT見囊腫消失，拔管出院；4例在引流期間因引流不暢多次調(diào)整引流管，分別在15～31 d間囊腫消失，拔管出院；1例穿刺后2個月復(fù)發(fā)，再次入院行囊腫-胃吻合術(shù)；2例為重癥胰腺炎患者，其中1例穿刺后出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)保守治療后引流逐漸減少，一個半月后引流及囊腫消失。

3．開腹外引流術(shù)：2例行開腹外引流術(shù)。1例為經(jīng)皮置管引流不暢且合并感染，9 d后改行開腹外引流術(shù)，術(shù)后發(fā)生胰瘺，經(jīng)抗感染、抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持治療后囊腫消失，引流減少，帶管出院，隨訪至術(shù)后41 d患者在當(dāng)?shù)匕喂苋?例術(shù)前擬行囊腫-空腸吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊壁較薄改行外引流術(shù)，給予對癥處理后囊腫消失，術(shù)后23 d拔管痊愈出院。2例患者隨訪1年，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

4．開腹內(nèi)引流術(shù)：23例行開腹內(nèi)引流術(shù)，平均住院15 d。11例行囊腫-胃吻合術(shù)，其中1例合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、CP，囊腫內(nèi)大量黑褐色胰腺壞死組織，行膽囊切除，膽道取石、T管引流，囊腫-胃吻合術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)胰瘺，術(shù)后第8天開始嘔血，量約200 ml，胃鏡檢查見胃內(nèi)大量凝血塊，影響視野，無法觀察出血部位，術(shù)后第9天因頻繁嘔血致多器官功能衰竭死亡；2例胰瘺患者經(jīng)對癥治療后痊愈；2例患者在外院經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后PPC復(fù)發(fā)入院行內(nèi)引流術(shù)；12例行囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其中1例在外院行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后2周引流管脫落，1例在外院行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后PPC復(fù)發(fā)入院行內(nèi)引流術(shù)，其余患者均恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，術(shù)后1～6個月復(fù)查B超或CT，囊腫基本消失。隨訪6個月～3年，囊腫無復(fù)發(fā)。

5．PPC切除術(shù)：6例行囊腫切除術(shù)，平均住院14 d。2例由于囊腫與胰腺囊性腫瘤難以鑒別，行胰體尾部聯(lián)合脾切除術(shù)；2例胰尾多發(fā)囊腫和2例胰尾單發(fā)囊腫均行胰尾切除術(shù)。其中1例因發(fā)生胰瘺，術(shù)后2個月拔除引流管，其余患者均恢復(fù)順利。

6．腹腔鏡囊腫-胃吻合術(shù)：4例行腹腔鏡囊腫-胃吻合術(shù)，術(shù)前均有胰腺炎病史，CT示囊腫與胃后壁粘連緊密，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口出血及胰瘺等并發(fā)癥，平均住院12 d，隨訪至今囊腫均未復(fù)發(fā)。

討論P(yáng)PC多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎及胰腺外傷，其形成是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，由于囊壁無上皮細(xì)胞內(nèi)襯，故稱為假性囊腫。75%的PPC由AP引起，11%～60%繼發(fā)于CP，10%～20%則在胰腺外傷后形成[3]。本組57%和19%的患者分別繼發(fā)于急、慢性胰腺炎，另外12.5%繼發(fā)于胰腺外傷，10%無明顯誘因。本研究根據(jù)PPC的病理、大小、數(shù)目、患者的一般情況及醫(yī)院的實(shí)際條件對本組56例實(shí)施個體化的治療方案。

非手術(shù)治療主要是在腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加用抑制胰酶分泌藥物，以期PPC自然吸收。文獻(xiàn)報道，20%～68%的急性PPC采用非手術(shù)治療囊腫可自行吸收消退。Vitas和Sarr[4]報道，約50%的PPC可自行吸收，因此早期宜定期行B超或CT動態(tài)觀察囊腫變化情況。近年來有學(xué)者認(rèn)為PPC的自行吸收時間可以更長，因此建議將隨訪觀察時間延遲至6個月～1年[5]。本組12例行非手術(shù)治療患者，除1例失訪外，均恢復(fù)良好，囊腫消退，隨訪期間也無復(fù)發(fā)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。本組2例囊腫短期內(nèi)迅速增大且壓迫鄰近器官、臨床癥狀較重，2例合并感染，5例患者因年齡較大無法耐受手術(shù)，且均證實(shí)胰管無梗阻、無狹窄、與囊腫不相通，故行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流。其主要并發(fā)癥為與穿刺置管有關(guān)的出血、感染或?qū)Ч芤莆弧⒆枞?。本組有4例在引流時需反復(fù)調(diào)整引流管, 可能是由于囊內(nèi)壞死物、感染等阻塞引流管或引流后液面改變而導(dǎo)致的引流不暢。文獻(xiàn)報道[6]，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的成功率約為84%，復(fù)發(fā)率7%，并發(fā)癥發(fā)生率18%。本組成功率為78%，復(fù)發(fā)率11%，并發(fā)癥22%，與文獻(xiàn)報道相符。需要注意的是，行經(jīng)皮穿刺置管引流之前需經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)囊腫與胰管或消化道有無交通[7]。

隨著經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的成熟以及內(nèi)鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)在PPC治療中的應(yīng)用，單純以引流為目的的開腹外引流術(shù)已經(jīng)基本廢棄[8-9]，僅適用于經(jīng)皮穿刺置管失敗、囊腫并發(fā)感染或出血、術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊壁不成熟、囊腫自發(fā)性破裂需行急診手術(shù)等少數(shù)情況。外引流術(shù)簡單易行，但術(shù)后體液丟失較多，容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂, 并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是胰瘺。外引流術(shù)只是治療急性PPC的權(quán)宜之計，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

內(nèi)引流術(shù)是目前治療PPC最常用且效果比較理想的一種術(shù)式，包括囊腫-胃吻合術(shù)、囊腫-十二指腸吻合術(shù)和囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3種術(shù)式。本組采用此術(shù)式患者的囊腫直徑均>6 cm、影像學(xué)檢查均證實(shí)囊壁較厚且已經(jīng)成熟、未合并感染或出血[10]。根據(jù)囊腫的位置及大小采用不同的引流方式，囊腫-胃吻合術(shù)適用于囊壁與胃后壁粘連緊密者；囊腫-十二指腸吻合術(shù)適用于囊腫位于胰頭部、與十二指腸降部毗鄰者，但現(xiàn)已較少使用[11]；而囊腫-空腸Roux-en-Y吻合對假性囊腫的位置要求不高，可適用于各種部位的囊腫，尤其適用于囊腫距離胃較遠(yuǎn)而又不適宜切除的病例。內(nèi)引流術(shù)后最常見的并發(fā)癥為消化道出血，也是術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的直接原因。本組1例囊腫-胃吻合術(shù)后第9天因頻繁嘔血致多器官功能衰竭死亡。內(nèi)引流也有可能發(fā)生胰瘺，但大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈，只有極少數(shù)需要行二次手術(shù)治療。出血原因可能為：(1)胃酸及胰酶對囊壁上的小血管產(chǎn)生侵蝕破壞作用；(2)胰周假性血管瘤破裂出血流入囊內(nèi)；(3)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血，出血可來自囊腫胃吻合口、囊腫壁的腐蝕、糜爛，以及脾動脈、胃十二指腸動脈及胰十二指腸下動脈的動脈瘤破裂。通常認(rèn)為必須等待6周后囊壁成熟且有足夠厚度才能行內(nèi)引流術(shù)；吻合口應(yīng)足夠大，一般在3 cm以上；梭形切除部分囊壁,而非單純切開囊壁，這樣可有效防止囊腫復(fù)發(fā)；應(yīng)該在囊腫最低點(diǎn)進(jìn)行吻合以便于充分引流；切除的囊壁要行冷凍病理檢查，以排除胰腺囊性腫瘤的可能。

位于胰體尾部的假性囊腫與胰腺囊性腫瘤難以鑒別者應(yīng)盡量行手術(shù)切除。位于胰腺邊緣或表面, 包膜完整與周圍器官粘連不重的囊腫不宜行內(nèi)引流術(shù)者也可考慮行囊腫切除術(shù)。

腹腔鏡在PPC治療中的應(yīng)用越來越普遍，其術(shù)式與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似，包括囊腫-胃吻合、囊腫-十二指腸吻合、囊腫-空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流術(shù)和囊腫切除術(shù)[12]，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、復(fù)發(fā)率低的明顯優(yōu)勢[13]。Melman等[14]報道腹腔鏡手術(shù)成功率為93.8%。有文獻(xiàn)報道[1]腹腔鏡內(nèi)引流術(shù)平均手術(shù)時間為95 min，平均出血量69 ml，平均住院天數(shù)為5.6 d，均明顯少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。Malde等[15]的研究也得出類似的結(jié)論。蔡輝華等[16]應(yīng)用腹腔鏡行內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后患者疼痛小，可早期下床活動并早期進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，平均住院日只有7 d。李大偉[17]對46例PPC胰腺假性囊腫患者行腹腔鏡手術(shù)治療，也得出類似的結(jié)論。本組中4例患者病程均>6周，囊腫直徑>6 cm，且未合并感染、出血等并發(fā)癥，影像學(xué)證實(shí)囊壁成熟，行腹腔鏡囊腫-胃吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)出血、胰瘺、感染等并發(fā)癥，隨訪期間囊腫也無復(fù)發(fā)。由此可見，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行PPC內(nèi)引流術(shù)安全可行，而且患者創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、術(shù)后住院時間明顯縮短。