耿誠 王喜艷 孟意程 冉東輝 婁子彥 陳啟龍 宴冬 徐新建

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy, PD)主要用于治療胰頭和壺腹周圍惡性和良性腫瘤，胰腺殘端的重建是該手術(shù)的核心。雖然胰腺外科技術(shù)在不斷進(jìn)步，腔鏡技術(shù)和達(dá)芬奇手術(shù)在胰腺外科不斷有新的進(jìn)展，PD術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula,POPF)發(fā)生率仍然在10%～25%[1-2]。POPF不僅對膽腸、胃腸、胰腸吻合口以及胃腸功能產(chǎn)生影響，而且易導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔膿腫、大出血或死亡。由于腸道的可塑性強(qiáng)和血供豐富，胰腸吻合仍然是PD中處理胰腺殘端的主要方式之一。目前臨床上胰腸吻合的方式有多種，但是最佳胰腸吻合方式并沒有達(dá)成共識[3-4]。研究顯示殘端胰腺組織質(zhì)軟和胰管細(xì)小易發(fā)生胰瘺[5]，而質(zhì)軟和細(xì)小只是殘端胰腺組織形態(tài)變化中的一種。因此，本研究通過術(shù)前胰腺影像學(xué)資料和術(shù)中觸診胰腺質(zhì)地將殘端胰腺組織形態(tài)進(jìn)行分型，探討合理的胰腸吻合方式。

資料與方法

一、臨床資料

本研究設(shè)計為前瞻性隊列研究(ChiCTR-INR-16010219)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書并享有隨時退出研究的權(quán)利。術(shù)前依據(jù)殘端胰腺組織形態(tài)情況，結(jié)合目前臨床常用的胰腸吻合方式，選擇對應(yīng)的胰腸吻合。選取2008年1月至2017年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院連續(xù)行PD的病例,術(shù)前依據(jù)胰腺CT和B超資料了解胰腺及胰管情況，術(shù)中觸診胰腺質(zhì)地、測量胰腺斷面長度和胰管直徑，將殘端胰腺形態(tài)分為4型：Ⅰ型為術(shù)前影像學(xué)示胰管明顯擴(kuò)張，術(shù)中觸診胰腺質(zhì)硬、萎縮，胰管直徑>5 mm，殘端胰腺斷面長度<3 cm；Ⅱ型為術(shù)前影像學(xué)示胰管輕度擴(kuò)張，術(shù)中觸診胰腺質(zhì)硬、萎縮，胰管直徑3～5 mm，殘端胰腺斷面長度<3 cm；Ⅲ型為術(shù)前影像學(xué)示胰管正?；蜉p度擴(kuò)張，術(shù)中觸診胰腺質(zhì)稍硬、無萎縮，胰管直徑3～5 mm，殘端胰腺斷面長度≥3 cm；Ⅳ型為胰腺質(zhì)軟，形態(tài)正常，胰管不擴(kuò)張。

二、胰腸吻合方式

Ⅰ型殘端胰腺采用經(jīng)典胰管空腸黏膜對黏膜吻合。Ⅱ型殘端胰腺采用經(jīng)典胰腸端側(cè)套入式吻合。Ⅲ型殘端胰腺稍硬，采用空腸U型半包入胰腸套入式吻合，即在經(jīng)典胰腸端側(cè)套入式吻合的基礎(chǔ)上將吻合口上下端空腸與胰腺上下緣縫合2 cm，空腸類似U型半包胰腺，以降低吻合口張力。 Ⅳ型殘端胰腺行空腸套入胰腸套入式吻合，借鑒彭氏捆綁法[6]或劉氏改良套入吻合[7]，游離殘端胰腺4 cm，電刀破壞空腸黏膜，將胰腺殘端套入空腸4 cm并間斷單層縫合，再將空腸上緣和相應(yīng)腸系膜分別加固縫合。術(shù)中原則上置胰管支撐管內(nèi)引流，術(shù)后常規(guī)使用生長抑素7 d。

三、觀察指標(biāo)

觀察各組病例術(shù)后胰瘺、出血、胃癱，計算總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。術(shù)后胰瘺的診斷采用國際胰瘺研究組織(international study group oil pancreatic fistular，ISGPF)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)3 d后胰周引流液中淀粉酶含量>血清淀粉酶正常上限3倍以上[8]。

結(jié) 果

一、一般情況

116例患者中男性70例，女性46例，年齡26～82歲，平均(59±15)歲；聯(lián)合門靜脈切除18例，保留幽門11例；術(shù)后病理報告良性病變23例，惡性病變 93例。Ⅰ型10例，均為慢性胰腺炎；Ⅱ型19例及Ⅲ型45例，以胰頭癌為主；Ⅳ型42例，多見于壺腹癌、膽總管下端癌和胰腺囊腺瘤(表1)，其中7例因胰管細(xì)而未置入胰管支撐管行內(nèi)引流。

表1 116例PD殘端胰腺組織分型及病理診斷

二、術(shù)后并發(fā)癥情況

116例患者中術(shù)后發(fā)生胰瘺6例(5.2%)，其中Ⅲ型2例、Ⅳ型4例；出血10例(8.6%)，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型3例；胃癱22例(19.0%)，發(fā)生在Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型6例、Ⅳ型11例；結(jié)腸瘺1例(0.9%)，發(fā)生在Ⅳ型。總體并發(fā)癥發(fā)生率為33.6%(39/116)，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型殘端胰腺的并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%(2/10)、31.6%(6/19)、26.7%(12/45)、45.2%(19/42)。

1例Ⅳ型殘端胰腺術(shù)后發(fā)生B級胰瘺，術(shù)后90 d并發(fā)胰腺殘端大出血，經(jīng)介入和再手術(shù)搶救無效死亡。

討 論

胰腸吻合是PD處理殘端胰腺的主流吻合方式之一，目前所采用的胰腸吻合方式根據(jù)與胰腺吻合的部位可分為三類：(1)與胰腺殘端斷端直接吻合，如經(jīng)典的胰腸端端或端側(cè)套入吻合。該吻合方式手術(shù)簡單，對于胰腺斷面出現(xiàn)的主胰管和次級胰管均套入腸腔內(nèi)，不受主胰管是否擴(kuò)張影響，但將胰腺殘端套入空腸需要借用縫線的牽拉力量，對于慢性胰腺炎組織縫合后不易出現(xiàn)撕裂損傷；而對于正常胰腺組織，存在縫線的牽拉力量對胰腺腺泡細(xì)胞切割的潛在風(fēng)險[9]。(2)與胰管吻合，如胰管空腸黏膜對黏膜吻合。理論上此類是最理想的吻合方式，吻合后不易發(fā)生胰管狹窄的問題，且手術(shù)操作簡單，不會出現(xiàn)胰腺組織撕裂損傷，但因胰腺斷面存在主胰管和次級胰管[10]，對胰腺質(zhì)軟或胰管不擴(kuò)張時的吻合操作困難，也存在縫合對胰管和腺體切割風(fēng)險。(3)與胰腺體部吻合，如彭氏捆綁法[6]或劉氏改良套入吻合[7]等，它需要解剖胰腺殘端3～4 cm，對于正常胰腺解剖容易完成，但對于慢性胰腺炎組織，胰腺殘端與脾靜脈分離困難。在臨床實踐中對于一個具體的胰腺組織形態(tài)，如何選擇合理的胰腸吻合方式至關(guān)重要。

由于年齡、脂肪浸潤、胰腺炎癥情況、胰腺頭頸疾病對遠(yuǎn)端胰管影響等多種因素，胰腺體部即殘端胰腺組織形態(tài)呈現(xiàn)多樣性。術(shù)前通過影像學(xué)檢查可提示斷殘端胰腺的組織形態(tài)、胰管是否擴(kuò)張、胰腺是否存在萎縮及是否發(fā)生脂肪浸潤等征象。術(shù)后病理學(xué)檢查能提供最客觀的殘端胰腺組織形態(tài)變化[11]，但由于需要病理學(xué)專家的指導(dǎo)和時間滯后，對術(shù)中的指導(dǎo)作用受到局限。術(shù)中觸診是最常用的提示殘端胰腺組織形態(tài)變化的方法[12]，目前臨床通過該法將胰腺分為硬和軟兩種類型[13]，也有分為硬、稍硬和軟3種類型[14]。本研究結(jié)合術(shù)中觸診、術(shù)中對胰腺斷面長度和胰管的測量以及術(shù)前影像學(xué)征象將殘端胰腺組織形態(tài)分為Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型殘端胰腺因纖維化嚴(yán)重，采用胰管空腸黏膜對黏膜吻合。雖然理論上惡性腫瘤患者胰腺質(zhì)地也會因胰管梗阻而纖維化，但本組惡性腫瘤胰管直徑均<5 mm，故采用該型手術(shù)者均為慢性胰腺炎。Ⅱ型殘端胰腺纖維化程度重，行經(jīng)典套入式吻合。Ⅲ型殘端胰腺組織纖維化程度中等，胰管正?；蜉p度擴(kuò)張，部分胰腺腫大或增寬，采用完全套入有困難，本組在經(jīng)典的套入式胰腸吻合的基礎(chǔ)上將空腸與胰腺上下緣縫合2 cm，空腸類似U型半包胰腺，主要目的是降低胰腸吻合口張力及縫線的切割因素，本組45例采用該吻合方式，術(shù)后發(fā)生胰瘺2例。Ⅳ型殘端胰腺組織無纖維化，胰腺組織質(zhì)軟，胰管不擴(kuò)張，通常是胰瘺的高發(fā)對象，若采用經(jīng)典的胰腸套入式吻合和胰管空腸黏膜對黏膜吻合均易發(fā)生縫線對胰腺組織切割的風(fēng)險，故有學(xué)者主張采用胰胃吻合[14-16]。本組采用空腸完全套入胰腸吻合，因為這類胰腺無炎癥，解剖胰腺4 cm容易完成；其次由于套入深，吻合胰腸之間的張力最低，發(fā)生縫線切割胰腺組織的風(fēng)險降低，但吻合比較費時。本組42例采用該吻合方式，發(fā)生B級胰瘺4例，其中1例死亡。

近幾十年不斷有學(xué)者通過隨機(jī)對照臨床研究探討胰腸最佳吻合方式，但到目前仍然沒有結(jié)果[12-13]，其原因可能是與胰腺殘端組織形態(tài)的多樣性有關(guān)。本研究將殘端胰腺組織形態(tài)分為4型，較準(zhǔn)確反映了胰腺自身的病理變化和胰腺的內(nèi)外分泌功能變化。此外，該分型法主觀與客觀相結(jié)合，臨床應(yīng)用聯(lián)系更緊密和簡便，Ⅰ型和Ⅱ型殘端胰腺行胰腸吻合發(fā)生胰瘺的風(fēng)險低，Ⅲ型發(fā)生胰瘺的風(fēng)險高，Ⅳ型發(fā)生胰瘺的風(fēng)險最高。

依據(jù)殘端胰腺組織形態(tài)分別采用4種吻合方式，最大程度地降低胰腸吻合口的張力及縫線對組織的切割損傷，降低胰瘺的發(fā)生率。本組總并發(fā)癥發(fā)生率為33.6%，其中胰瘺發(fā)生率為5.2%，死亡率0.86%，與國外研究[17-20]結(jié)果一致。因此重視殘端胰腺組織形態(tài)，將殘端胰腺組織形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)化，選擇合理的吻合方式，同一種殘端胰腺組織形態(tài)下探討最佳胰腸吻合方式將更有臨床意義。