高慧芹 屠江鋒 張晨靜 耿曉歌 陳小君 潘文勝?

作者單位： 310014 浙江省人民醫(yī)院（高慧芹 屠江鋒 張晨靜潘文勝）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（耿曉歌 陳小君）

消化道術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，治療方案有外科手術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺治療、內(nèi)鏡下治療等，對于此類患者，操作ERCP極具挑戰(zhàn)，而小腸鏡的問世給消化道重建術(shù)后的患者帶來希望。本例患者在單氣囊小腸鏡下通過圈套器將膽石取出，術(shù)后恢復(fù)快，提高了患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1 臨床資料

患者女性，67歲，因“腹痛腹脹1個月余”于2017年7月10日就診于本院胃腸胰外科。1個月余前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛伴腹脹，呈陣發(fā)性，不劇，伴明顯惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，體溫 38℃左右，無頭暈頭痛，無肛門停止排氣排便，無反酸噯氣，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查示：“肝內(nèi)膽管擴張，肝內(nèi)膽管廣泛積氣，右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽囊術(shù)后，膽總管擴張，門靜脈右后支栓塞考慮”，以肝內(nèi)膽管結(jié)石收住入院。30年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，10年前因膽管結(jié)石行膽腸吻合手術(shù)治療，有高血壓病史8年余。入院后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右上腹壓痛，皮膚鞏膜無黃染，Murphy's（-），肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院診斷：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石。（2）膽道感染。（3）急性膽管炎。（4）膽囊切除術(shù)后。（5）高血壓病 。入院后完善相關(guān)檢查，本院B超復(fù)查示：肝內(nèi)膽管積氣，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能，肝囊腫。MRCP提示：（1）膽囊切除術(shù)后，膽腸吻合可能，請結(jié)合臨床。（2）肝內(nèi)膽管擴張、積氣，伴多發(fā)小結(jié)石。腹部增強CT提示：膽囊切除術(shù)后，肝內(nèi)膽管擴張積氣、積液；膽總管輕度擴張；門靜脈右后支血栓形成可能。ERCP提示：進(jìn)鏡至屈氏韌帶遠(yuǎn)端約30cm處可見吻合口，分別沿管腔走行方向進(jìn)境觀察，因腸腔彎度大，鏡頭端無法抵達(dá)膽總管開口部位，終止操作，患者安返病室。診斷結(jié)果：膽腸吻合術(shù)后改變。建議患者轉(zhuǎn)至本院消化內(nèi)科，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，在全身麻醉下行單氣囊小腸鏡下膽石取出術(shù)，患者左側(cè)臥位，在外套管支撐下進(jìn)鏡至幽門下方40cm處可見膽腸吻合口，共見三個開口，其中一個開口處可見較多膽石阻塞，用圈套器將膽石取出。診斷結(jié)果：腸腸吻合、膽腸吻合術(shù)后；膽管結(jié)石；小腸鏡下膽石取出術(shù)。其中一顆為橘黃色的膽石，大小1.5cm×1cm×0.3cm，病理檢查示：黃色膽石及少量破碎腺上皮組織。術(shù)后患者恢復(fù)良好，3d后出院。

2 討論

膽管結(jié)石是膽腸吻合術(shù)患者的不良事件，主要由膽汁淤積或反流性膽管炎引起，這些結(jié)石可引起復(fù)發(fā)性膽管炎，導(dǎo)致漸進(jìn)性肝內(nèi)膽管狹窄；相反膽腸吻合口狹窄和肝內(nèi)膽管狹窄引起膽汁淤積，從而導(dǎo)致結(jié)石及結(jié)石復(fù)發(fā)［1-3］。

對于膽腸吻合術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，治療方案有外科手術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺治療、內(nèi)鏡下治療等，傳統(tǒng)治療一般以再次外科手術(shù)為主，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，多次手術(shù)的患者其手術(shù)難度加大、手術(shù)風(fēng)險也較高，不宜采用。而經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡治療困難、復(fù)雜，需要多個步驟，從而增加潛在的不良事件，不宜實施。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已成為治療膽胰管疾病的常規(guī)方法，但對于消化道重建的患者由于重建的消化道迂回曲折，而十二指腸鏡長度有限，無法到達(dá)吻合口，也無法進(jìn)行膽管插管和造影［4］，另外這類患者由于重建消化道也會造成進(jìn)鏡路徑的改變，內(nèi)鏡醫(yī)師辨識正確進(jìn)鏡路徑的難度增加，因此常規(guī)的ERCP操作可能無法實施，然而小腸鏡的問世解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡無法到達(dá)消化道深部的問題，給消化道重建術(shù)后檢查帶來希望。

本例患者由于曾做膽腸吻合術(shù)，有膽腸吻合口，無須經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，但ERCP無法抵達(dá)膽總管開口部位，不能進(jìn)行取石。而單氣囊小腸鏡相對于其他內(nèi)鏡更細(xì)、長度更長、鏡身更柔軟、有外套管和氣囊，進(jìn)鏡成功率更高，通過直視下取石可以更加精準(zhǔn)，避免不必要的損傷和結(jié)石殘留，并發(fā)癥少，操作時間短，恢復(fù)時間快，可以提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，因此采用在單氣囊小腸鏡下通過圈套器將膽石取出。但小腸鏡進(jìn)入膽腸襻也是有困難的，需內(nèi)鏡醫(yī)師了解患者既往手術(shù)史及較高的小腸鏡操作技巧［5］。

Koichiro等［6］分析40例患者膽腸吻合術(shù)術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)治療方法的比較，其中采用小腸鏡下取結(jié)石的成功率為91%，不良事件的發(fā)生率低，住院時間短，認(rèn)為可以考慮作為其一線治療。這項技術(shù)為消化道重建術(shù)后提供微創(chuàng)治療的方法，不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，且避免再次手術(shù)，可以減輕患者的心理壓力，應(yīng)用更加安全，成功率更高，值得推廣。對于膽腸吻合術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)，國際上尚無具體的操作指南，通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可以達(dá)到和外科手術(shù)治療同樣的治療效果，且其更安全、有效。此技術(shù)目前尚處于發(fā)展階段，需要大量樣本對照性研究以評價具體療效。內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗技術(shù)水平、小腸鏡及輔助器械的改進(jìn)仍有較大的發(fā)展空間，但為膽腸吻合術(shù)后患者膽結(jié)石的處理提供了新的治療方式和理念［7］。此項技術(shù)的成熟，必將會讓消化道重建術(shù)患者獲益。