景福仙

【摘 要】公立醫(yī)院改革主要是通過推進綜合改革建立一個維護公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)發(fā)展，破除以藥補醫(yī)的新機制。取消藥品加成減少的收入，由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府補助、醫(yī)院自行降低運營成本等多方承擔(dān)。本文對公立醫(yī)院取消藥品加成的歷史背景、保山市取消藥品加成的主要做法及某醫(yī)院取消藥品加成后的運營情況進行總結(jié)、分析、并提出粗淺建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；取消藥品加成；建議

藥品加成是指醫(yī)院藥品購銷價之間的毛利。取消藥品加成之前，云南省各級（類）公立醫(yī)院藥品加成率是根據(jù)（云發(fā)改收費[2005]55號）關(guān)于藥品價格實行購銷差率的規(guī)定，以中標價從低到高的規(guī)格順加率為15%、10%、5%、3%做為銷售價。

一、取消藥品加成的背景

公立醫(yī)院是基本醫(yī)療主體，是國家納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，承擔(dān)著社會公益性的功能。隨著市場經(jīng)濟發(fā)展，國家財政投入不足，國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)成本越來越來高，服務(wù)項目越來越多，而公立醫(yī)療服務(wù)收費標準執(zhí)行政府定價，政府又不能隨時修訂收費標準，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療成本高于醫(yī)療收入的現(xiàn)象。在市場經(jīng)濟體制下，公立醫(yī)院要維持自身生存發(fā)展，藥品加成就成了醫(yī)療收入的最大組成部分，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計藥品在患者次均費用中占40%以上。部分醫(yī)院甚至形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，出現(xiàn)“多用藥、用貴藥”“看病貴”的現(xiàn)象，另一方面在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費用上漲，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)患關(guān)系也受到不良影響。2017年4月，國家發(fā)改委召開醫(yī)療服務(wù)價格改革工作座談會，部署全面取消公立醫(yī)院藥品加成，要求各級各類公立醫(yī)院于9月1日全面取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售，取消藥品加成工作在全國范圍全面鋪開。

二、保山市取消藥品加成的主要做法

保山市發(fā)展改革委與衛(wèi)生計生委在獲得市政府已通過的《保山市城市公立醫(yī)院部分醫(yī)療價格改革方案》標志著保山市2017年8月25日所有城市公立醫(yī)院實行全面取消藥品加成，同時下發(fā)《保山市控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長實施方案》（保衛(wèi)計發(fā)[2017]245號）文件。

2.1基本原則：在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺埽罕娬w負擔(dān)不增加，遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”的原則下，選取全市公立醫(yī)院最廣泛（通用）的服務(wù)項目，同時兼顧服務(wù)項目所在學(xué)科中具有一定代表性，理順比對價格關(guān)系。

2.2取消藥品加成的補償機制：公立醫(yī)院補償由原來的服務(wù)收費、藥品加成收入、政府補助改變?yōu)榉?wù)收費、政府補助兩個渠道。取消藥品加成減少的合理收入通過三個途徑予以補償：一是通過調(diào)整服務(wù)價格補償不超過80%，二是通過醫(yī)院加強核算，節(jié)約運營成本自行消化10%，三是按照統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由市級財政負責(zé)補助10%，同時將調(diào)整的服務(wù)價格納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付。

2.3總量控制并理順調(diào)整服務(wù)價格：涉及到改革的公立醫(yī)院由市級組建的專家組選取各醫(yī)院2014—2016年度的醫(yī)療收入和藥品收入為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，計算出年平均藥品收入，并結(jié)合加成率，科學(xué)測算出全市公立醫(yī)院取消藥品加成年均減少6714.58萬元，通過調(diào)整服務(wù)價格補償80%，即5371.65萬元，以此為總量控制，并依據(jù)服務(wù)項目“通用”原則，篩選出服務(wù)項目，通過科學(xué)測算比對價格，調(diào)整幅度控制在30%以內(nèi)，合理確定調(diào)整標準。即上調(diào)項目115項，其中診查類7項，會診類2項，護理類5項，注射類12，治療類11項，手術(shù)類61項，中醫(yī)及民族醫(yī)17項，下調(diào)項目23項，其中檢驗類12項，影像類11項。占公立醫(yī)院全部醫(yī)療服務(wù)項目的2.56%，通過調(diào)整后對應(yīng)測算補償金額為5365.64萬元，補償率達79.915。

三、某醫(yī)院取消藥品加成后的運營情況

3.1取消藥品加成后醫(yī)院的控費情況

醫(yī)院嚴格執(zhí)行取消藥品加成方案，認真貫徹落實控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長實施方案，制訂一系列控制醫(yī)療費用不合理增長制度，控制大處方行為，實施處方每月點評制度；嚴格規(guī)范收治住院病人標準，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情開具有針對性的檢查檢驗申請單，嚴格控制大型設(shè)備的檢查，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；對雙向轉(zhuǎn)診的患者做到資源共享，檢查結(jié)果互認，避免重復(fù)檢查，增加費用等，試行將醫(yī)生薪酬分配與處方用藥合理性掛鉤，引導(dǎo)自發(fā)控費。在全院通報科室（個人）違規(guī)行為，并納入科室當月的獎勵性績效考核。

3.2取消藥品加成后的補償情況

2017年9月—2018年9月醫(yī)院的藥品種類共359種，其中加成率為15%的占59.07%，加成率為10%的占38.16%，加成率為3%的占2.77%，加權(quán)平均加成率為12.75%，取消藥品加成1年內(nèi)，醫(yī)院藥占比為32.16%，藥品收入為1350.72萬元，按加成率12.75%計算，減少的藥品加成應(yīng)為172.22萬元，按《方案》規(guī)定80%計算補償額應(yīng)達到137.78萬元，通過調(diào)整服務(wù)價格實際補償117.63萬元，實際補償率78.54%，達不到《方案》規(guī)定1.46個百分點，即藥品收入虧損20.15萬元，加上應(yīng)由醫(yī)院自行消化的10%（17.22萬元），兩項合計藥品收入減少37.37萬元，占藥品總收入的2.77%，即每百元藥品收入需分擔(dān)2.77元的虧損。

3.3取消藥品加成后的初步成效

2018年上半年與上年同期比較，門（急）診次均費用由557.4元下降至417.7元，同比下降25.06%，藥占比由34.56%下降至30.46%，同比下降4.1%，參?；颊咦再M率下降1.65%，大型設(shè)備特檢費用下降2.31%，檢驗費用下降1.22%，住院院次均費用下降5.07%，說明控制醫(yī)療費用過快增漲取得一定成效。門（急）診人次增長22.5%，出院人次增長15%，平均住院日下降8.12%，床位使用率提高12%，總醫(yī)療收入增長5.7%，說明給醫(yī)院帶來新的發(fā)展機遇?；幨褂寐侍岣?.1%，高價藥品的使用取得一定的控制效果，就診滿意度達97.89%。

四、遇到困難和問題

4.1醫(yī)院取消藥品加成后，藥房由利潤科室變?yōu)槌杀究剖?，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費標準中未能體現(xiàn)藥師勞務(wù)價值、技術(shù)含量，醫(yī)院會千方百計降低藥事方面成本，必將在一定程度上影響藥師的積極性。

4.2目前醫(yī)院取消藥品加成減少的收入中10%由財政資金補償，到2020年財政補償將被取消，醫(yī)院將直接面臨應(yīng)由醫(yī)院自行消化的10%+財政資金補償10%的雙重壓力，加之若醫(yī)院的管理、控制不恰當，將同時面臨通過調(diào)整價格補償不足的壓力，加大了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。

4.3隨著深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國家惠民利民政策的不斷深化，如此次取消藥品加成《方案》規(guī)定“對持有〈云南省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證〉的城鎮(zhèn)貧困人群和持有〈農(nóng)村特困求助證〉的農(nóng)村貧困人群，免收掛號費和診查費，減半收取床位費”，即免收和減半的損失無其他渠道補償，加大了醫(yī)院的經(jīng)濟壓力。

4.4公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費標準實行政府定價，隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)技術(shù)的高快發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)成本越來越高，項目越來越多，而政府修訂收費標準滯后，公立醫(yī)院仍然在使用一些本應(yīng)被淘汰的不適合當前發(fā)展水平的收費標準，醫(yī)院實施新的醫(yī)療服務(wù)和治療技術(shù)在收費上缺乏正確的收費標準和依據(jù)，在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。

五、建議

5.1取消藥品加成讓藥品回歸治病救人的功能，由此減少的收入，希望政府繼續(xù)投入補償，加強指導(dǎo)，及時解決工作中出現(xiàn)問題，重視醫(yī)療服務(wù)價值在醫(yī)療體系中的核心地位，根據(jù)市場價格和醫(yī)院服務(wù)項目特點盡快修訂新的醫(yī)療服務(wù)價格（項目），增設(shè)藥事服務(wù)收費標準，以保障公立醫(yī)院藥事服務(wù)質(zhì)量（保障患者合理、經(jīng)濟用藥、制約醫(yī)生處方等），穩(wěn)定和發(fā)展藥事服務(wù)隊伍。適當提高補償醫(yī)務(wù)人員的工資和績效獎，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷創(chuàng)新發(fā)展技術(shù)水平。

5.2醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變理念，創(chuàng)新管理方式，改變原來的核算方法，建立醫(yī)藥收入分開核算，以提高收入核算的含金量；同時醫(yī)院要嚴格實施“開源節(jié)流”的基本原則，藥品加成取消后醫(yī)院要通過不斷加強內(nèi)部精細化管理，合理控制運營成本，在人力成本、衛(wèi)生材料、辦公有品、水電費、電話費、醫(yī)技設(shè)備及電腦設(shè)備、公務(wù)車輛運行維護等進行合理控制，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，以促進全體人員在思想上形成自覺的節(jié)約意識，共同參與到管理的過程中。

5.3政府應(yīng)強力推動藥品流通體制改革，最大限度減少流通環(huán)節(jié)以降低采購成本，強化藥品管制，保障廉價藥品供應(yīng)。建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制、醫(yī)保用藥準入和詢價新機制；制定與價格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的醫(yī)保支付標準，探索醫(yī)療服務(wù)和藥品分別支付，從體制上消除以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾。

六、結(jié)束語

取消藥品加成政策涉及到多方利益關(guān)系調(diào)整，醫(yī)院收益將主要依靠服務(wù)和節(jié)約來實現(xiàn)。盡管目前初步取得良性運行的成效，但實際上具有一定的局限性，所以要想在取消藥品加成后公立醫(yī)院持續(xù)良性運行，除了政府制訂全方位的配套改革措施外，醫(yī)院必須不斷強化自身管理，轉(zhuǎn)變理念，尋求性價比最合適的藥，最恰當?shù)闹委煼椒?，從提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面下功夫，加大提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

【參考文獻】

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