黃坤寨+張福星+黃小蓉

[摘要] 目的 觀察及分析針對(duì)腹壁切口疝患者分別施行開放切口疝修補(bǔ)術(shù)（OVHR）和腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)（LVHR）治療的臨床價(jià)值，旨在比較兩種手術(shù)方案的優(yōu)劣。 方法 選擇2014年1月～2017年7月間本科室接收的90例腹壁切口疝患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照其施行的手術(shù)方案，將其中選擇OVHR術(shù)式治療的40例患者分為對(duì)照組，選擇LVHR術(shù)式治療的50例患者為試驗(yàn)組。手術(shù)過程中記錄兩組的手術(shù)操作時(shí)間與出血量，術(shù)畢后對(duì)兩組的住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。 結(jié)果 兩組的手術(shù)操作時(shí)間對(duì)比差異不顯著（P>0.05）；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者的手術(shù)出血量更少，住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛發(fā)生率更低（P<0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹壁切口疝患者確診后施行LVHR術(shù)式具備微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，值得醫(yī)護(hù)人員借鑒。

[關(guān)鍵詞] 腹壁切口疝；開放切口疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）33-0050-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical value of open incisional hernia repair（OVHR）and laparoscopic incisional hernia repair（LVHR）in patients with abdominal incisional hernia， so as to compare the upsides and downsides of the two surgical regimens. Methods From January 2014 to July 2017， 90 patients with abdominal incisional hernia who were received in our department were selected， and the clinical data were retrospectively analyzed. According to the differences of implementation of surgical regimens， 40 patients who selected OVHR were divided into control group， and 50 patients who selected LVHR were divided into the study group. During the operation， the operation time and the amount of bleeding were recorded in both groups， and the time of stay and the occurrence of complications were recorded after the operation in both groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）； compared with the control group， the amount of surgical bleeding in the study group was less， the time of hospital stay was significantly shorter， and the incidence rate of postoperative pain was lower（P<0.05）， while the difference of the incidence rate of other complications was not significantly different（P>0.05）. Conclusion LVHR operation has the advantages of minimal invasion， fast postoperative recovery and mild pain in the patients diagnosed with incisional hernia of abdominal wall， which is worthy of being learned from by medical staff.

[Key words] Abdominal incisional hernia；Open incisional hernia repair（OVHR）；Laparoscopic incisional hernia repair（LVHR）；Complications； Relapses

腹壁切口疝為行腹部手術(shù)治療患者術(shù)畢后的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生率居于多種腹外疝的第3位[1]，通常情況下該疾病無法自愈，需行手術(shù)方案處理，常用的手術(shù)方案包括單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)、開放切口疝修補(bǔ)術(shù)（open incisional hernia repair，OVHR）、腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic incisional hernia repair，LVHR）等[2，3]。其中單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)雖然具有技術(shù)成熟、操作難度輕等優(yōu)點(diǎn)，但大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，針對(duì)較大的腹壁切口疝采用單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)處理后往往容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率很高[4]，從而對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及日常生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。近年來，大量的臨床醫(yī)師針對(duì)腹壁切口疝患者施行切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)方案開展治療，且獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)今常用的切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)方案包括OVHR術(shù)、LVHR術(shù)等兩種，故為了觀察及比較以上兩種術(shù)式的臨床價(jià)值，選擇2014年1月～2017年7月間本科室接收的分別施行OVHR術(shù)與LVHR術(shù)治療腹壁切口疝患者90例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年7月間本科室接收的90例腹壁切口疝患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）90例患者均滿足中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)制定的《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》[5]內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）切口瘢痕均較為穩(wěn)定；（3）均滿足相關(guān)手術(shù)指征；（4）均未出現(xiàn)感染；（5）均簽字同意，且自愿參與本研究；（5）經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器官性疾病者；（2）合并其他手術(shù)禁忌證者；（3）切口瘢痕不穩(wěn)、合并感染者；（4）合并精神疾病或障礙者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，根據(jù)患者的手術(shù)方式選擇，按照其施行的手術(shù)方案區(qū)別，將其中選擇OVHR術(shù)式治療的40例患者為對(duì)照組，其中男16例，女24例；年齡25～76歲，平均（55.17±12.64）歲；平均缺損面積（94.07±23.87）cm2；疝部位：中線疝25例，側(cè)腹壁疝15例。選擇LVHR術(shù)式治療的50例患者為試驗(yàn)組，其中男21例，女29例；年齡26～79歲，平均（55.64±13.04）歲；平均缺損面積（94.97±23.27）cm2；疝部位：中線疝31例，側(cè)腹壁疝19例。兩組的以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組40例確診后施行OVHR術(shù)治療，可分成腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)與腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)等2種術(shù)式，本組患者中行腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)者15例，行腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)者25例。手術(shù)操作內(nèi)容如下：（1）腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：術(shù)前術(shù)者應(yīng)對(duì)疝環(huán)和需分離組織范圍進(jìn)行準(zhǔn)確的標(biāo)記，圍繞患者原有的手術(shù)作一梭形切口，切除其上的瘢痕和多余皮膚，經(jīng)皮下組織開始到疝囊進(jìn)行游離，明確疝囊后對(duì)疝囊附近粘連進(jìn)行松懈，將疝囊暴露后，朝疝環(huán)四周游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間隙，對(duì)腹直肌前鞘腹側(cè)到疝環(huán)外5.0 cm位置進(jìn)行游離。將疝囊切開后，將疝中的容物回納，將多余疝囊切開，且對(duì)疝囊進(jìn)行縫合。把補(bǔ)片于腹直肌后鞘和腹橫筋膜間平鋪，注意補(bǔ)片四周需超過疝環(huán)周圍約5.0 cm，于疝環(huán)四周把補(bǔ)片固定在四周的腱膜及肌肉之下。針對(duì)創(chuàng)面行詳細(xì)止血。表面常規(guī)給予引流管留置，切口旁邊另作一開口引出。給予可吸收縫合線對(duì)皮下組織進(jìn)行縫合，以皮膚縫合器對(duì)切口進(jìn)行縫合，盡可能降低縫線反應(yīng)和脂肪液化，以促進(jìn)切口的愈合。（2）腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)：取防腹腔粘連的復(fù)合材料進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)前常規(guī)協(xié)助患者完善腸道準(zhǔn)備，給予尿管、胃管留置。采用與腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)同法明確疝囊，將疝囊切開后，不需要完全游離疝環(huán)的各層次，將疝囊及其中容物的粘連進(jìn)行分離后，解剖出適當(dāng)范圍的腹壁，需超出疝環(huán)邊緣5.0 cm以上。取恰當(dāng)補(bǔ)片，邊緣距離級(jí)進(jìn)模缺損緣需超過5.0 cm，把缺損和補(bǔ)片對(duì)準(zhǔn)后，于擬穿刺點(diǎn)位置做相應(yīng)的標(biāo)記。通常根據(jù)補(bǔ)片和缺損范圍取8～12個(gè)穿刺點(diǎn)，注意穿刺點(diǎn)間隔為3.0 cm。然后以可吸收縫線預(yù)選調(diào)于補(bǔ)片致傷，以補(bǔ)片經(jīng)雙股間斷縫制。以鉤針全層固定腹壁后，常規(guī)給予引流管留置，逐層縫合切口。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組50例確診后行LVHR術(shù)治療，手術(shù)操作內(nèi)容如下：于腹壁之上標(biāo)記疝環(huán)及補(bǔ)片邊緣。選擇仰臥體位，常規(guī)全麻。穿刺孔需盡可能遠(yuǎn)離患者的原腹部手術(shù)切口，一般取機(jī)體腋前線。給予Trocar放置，構(gòu)建CO2氣腹，控制氣腹壓力為12～14 mmHg。經(jīng)腹腔鏡監(jiān)視下再次明確患者的腹壁缺損情況，最終明確補(bǔ)片大小與腹壁標(biāo)記位置。用筋膜縫線盡量關(guān)閉缺損，然后根據(jù)超過疝環(huán)邊緣5.0 cm距離對(duì)補(bǔ)片邊緣進(jìn)行再次標(biāo)記。給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片以四點(diǎn)固定技術(shù)對(duì)縫線進(jìn)行預(yù)留置。把補(bǔ)片折疊后放到腹腔中且于腹腔中平鋪。以鉤針把補(bǔ)片4角上預(yù)縫的縫線經(jīng)腹壁勾出且在皮下縛結(jié)，再以疝釘合器在疝環(huán)與補(bǔ)片邊緣進(jìn)行兩圈固定，間距約2.0 cm。最后對(duì)穿刺位置與腹腔中是否存在活動(dòng)性出血進(jìn)行檢查后，解除氣腹，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)過程中兩組的手術(shù)操作時(shí)間與出血量及術(shù)后兩組的住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的全部資料輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件中分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)操作時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者的手術(shù)出血量更少，住院時(shí)間更短（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著更低（P<0.05），而其它并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著（P>0.05）。見表2。

3 討論

腹壁切口疝通常是因患者既往腹部手術(shù)切口的肌層和（或）筋膜沒有充分愈合，受到腹腔中的壓力作用而導(dǎo)致的疝。相關(guān)報(bào)道表明，腹壁切口疝的發(fā)生率約占腹部手術(shù)患者總數(shù)的2.0%～20.0%左右[6]，而其發(fā)生率約為腹外疝患者總數(shù)的的1.5%左右[7]。誘發(fā)該并發(fā)癥的相關(guān)因素較多，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，手術(shù)切口不良愈合導(dǎo)致腹腔中壓力上升與腹部局部強(qiáng)度變?nèi)跏菍?dǎo)致該腹壁切口疝的主要因素[8，9]?，F(xiàn)今臨床上針對(duì)患該疾病的患者主要采用手術(shù)修復(fù)方法進(jìn)行處理，并對(duì)患者腹壁進(jìn)行適當(dāng)?shù)募庸?，旨在恢?fù)機(jī)體腹腔的生理性保護(hù)作用。傳統(tǒng)臨床上采用的單純組織縫合修補(bǔ)方案雖然可獲較好的療效，但大量報(bào)道表明，當(dāng)患者的疝缺損較大時(shí)若行該處理方案術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，甚至可高達(dá)40%[10]，導(dǎo)致患者需行2期手術(shù)治療，明顯增大了患者的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，臨床上針對(duì)腹壁切口疝患者主要施行補(bǔ)片置入修補(bǔ)方案進(jìn)行處理，其中又以O(shè)VHR術(shù)、LVHR術(shù)較為常用。OVHR術(shù)式為常用的腹部切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)方案，雖然臨床效果優(yōu)秀，但實(shí)踐表明，該修補(bǔ)方案存在一定的不足，如游離較廣泛、手術(shù)出血較多、操作難度較高、術(shù)后補(bǔ)片不粘合率高等，且相關(guān)報(bào)道表明，與LVHR術(shù)式相比，OVHR術(shù)的具有較高的復(fù)發(fā)率[11，12]。endprint

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于腹壁切口疝患者的臨床治療中，即為LVHR術(shù)式。LVHR術(shù)式的優(yōu)勢在于不需要通過腹壁間隙給予補(bǔ)片置入，故操作較OVHR術(shù)式更為簡便，能夠有效減輕患者手術(shù)時(shí)的局部不適，存在微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，研究表明，LVHR術(shù)式具有較廣的適應(yīng)證[13]，對(duì)小、中、大及巨大切口疝均具有較好的適用性，且其操作可防止對(duì)患者腸管造成的損傷[14]。腹腔鏡手術(shù)能真正代表微創(chuàng)手術(shù)，腹壁戳孔代替了傳統(tǒng)切口，減少了對(duì)腹壁肌肉、神經(jīng)、血管的損傷，戳孔小，術(shù)后發(fā)生傷口感染、出血等并發(fā)癥的概率明顯降低；術(shù)后采用電凝止血，出血量極少，術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)，患者可早期進(jìn)食，降低發(fā)生胃腸粘連的概率；患者早期即可下床進(jìn)行功能鍛煉，縮短了住院時(shí)間，減少了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)勢明顯。本研究表明，與OVHR術(shù)式進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，LVHR術(shù)式的出血量更少，術(shù)后疼痛發(fā)生率更低，住院時(shí)間也更短（P<0.05），與任同良[15]報(bào)道基本一致。

綜上所述，腹壁切口疝患者確診后施行LVHR術(shù)式具備微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，值得醫(yī)護(hù)人員借鑒。

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（收稿日期：2017-09-28）endprint