陳仁波 張明明 李鶴 蓋國(guó)忠

高血壓病是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病，是最常見的慢性疾病。依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》(2005年修訂版)所報(bào)告的2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，中國(guó)成人高血壓病患病率為18.89%，中國(guó)已成為世界上高血壓危害最嚴(yán)重的國(guó)家之一。筆者在前期的社區(qū)高血壓病課題研究中發(fā)現(xiàn)，目前困擾社區(qū)醫(yī)生的問題之一就是疾病的診斷，尤其是中醫(yī)證候的準(zhǔn)確診斷。中醫(yī)證候診斷不明確，導(dǎo)致中醫(yī)用藥的不對(duì)癥，從而引起血壓控制效果不理想。故此，針對(duì)該問題，筆者從脈診的客觀化指標(biāo)入手，選擇高血壓病數(shù)量相對(duì)較多的肝火亢盛證作為示范性探索研究，開展了高血壓病肝火亢盛證的脈診信息客觀化研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

來自于2015年北京市懷柔區(qū)橋梓鎮(zhèn)建立高血壓病健康檔案人群，對(duì)照組選擇與病例組在年齡、性別、民族、居住地等方面盡可能相近的社區(qū)健康人群。病例組共49人，其中男性23人，女性26人，平均年齡(55.39±7.37)歲；正常組共44人，其中男性12人，女性32人，平均年齡(39.77±10.04)歲。兩組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在年齡上有統(tǒng)計(jì)差異(P<0.05)，故在統(tǒng)計(jì)上，將年齡作為協(xié)變量，對(duì)兩組其他信息進(jìn)行協(xié)方差分析。

兩組的一般體格檢查比較(包括身高、體重、胸圍、腹圍、腰圍、臀圍、雙臂血壓值、脈壓差)，見表1。可見，兩組在身高、體重、胸圍、腹圍、腰圍、臀圍、脈壓差各方面均無差異(P<0.05)；兩組在雙臂收縮壓、舒張壓方面存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，符合兩組的分組標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組一般體格檢查結(jié)果

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]肝火亢盛證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅，苔黃、脈弦數(shù)。(3)年齡在18～85歲之間；(4)需由三位副高職稱及以上的中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行判斷，需同時(shí)滿足兩位及以上醫(yī)師診斷為高血壓病肝火亢盛證方能納入病例組；選取年齡、性別、民族、居住地等與病例組相匹配的社區(qū)健康居民作為對(duì)照組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者。(2)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但信息采集過程中不配合造成采集數(shù)據(jù)不符合要求者。

1.4 實(shí)驗(yàn)儀器

舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)(DS01-A)，上海道生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2270649號(hào)。本儀器硬件由三部分組成：主體電腦、壓力感受器、舌脈采集箱。

1.5 測(cè)試部位

實(shí)驗(yàn)儀器的壓力感受器放到受試者雙臂橈動(dòng)脈的關(guān)脈上進(jìn)行圖像采集。

1.6 信息采集程序

首先對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行一般信息、一般體格檢查的信息采集，最后進(jìn)行脈診客觀化信息的采集。脈診信息采集前，所有研究對(duì)象靜休10分鐘以上，穩(wěn)定情緒，放松全身肌肉，檢查時(shí)采用坐位，測(cè)試中體位應(yīng)穩(wěn)定不動(dòng)，不能說話。坐位時(shí)，被測(cè)者上肢自然彎曲，手心向上，并且上肢橈動(dòng)脈應(yīng)放在與心臟同一水平線上。最后將壓力感受器放到橈動(dòng)脈關(guān)脈上進(jìn)行圖像采集。

1.7 觀察指標(biāo)

脈診圖的頻域指標(biāo)H1(主波幅度)、H2(主波峽幅度)、H3(重搏前波幅度)、H4(降中峽幅度)、H5(重搏波幅度)；時(shí)域指標(biāo)T1(脈圖起點(diǎn)到主波峰點(diǎn)的時(shí)值)、T2(脈圖起始點(diǎn)到主波峽之間的時(shí)值)、T3(脈圖起始點(diǎn)到重搏前波之間的時(shí)值)、T4(脈圖起始點(diǎn)到降中峽之間的時(shí)值)、T5(降中峽到脈圖終止點(diǎn)之間的時(shí)值)；脈圖面積Ass(收縮期面積)、Ad(舒張期面積)。標(biāo)準(zhǔn)的脈診圖及指標(biāo)見圖1、圖2。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 脈診圖時(shí)域及頻域指標(biāo)

圖2 脈圖面積指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 兩組雙測(cè)脈診頻域指標(biāo)結(jié)果

兩組脈診頻域指標(biāo)在右手H1、H2兩個(gè)脈診指標(biāo)上存在顯著性差異(P<0.05)；其他指標(biāo)兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但通過數(shù)據(jù)可以看出，除H5外，其他指標(biāo)的均值病例組絕大多數(shù)都高于正常組。見表2。

2.2 兩組雙測(cè)脈診時(shí)域指標(biāo)結(jié)果

兩組脈診時(shí)域指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但通過數(shù)據(jù)可以看出，各指標(biāo)均值病例組基本都高于正常組。見表3。

2.3 兩組雙測(cè)脈圖面積指標(biāo)結(jié)果

兩組脈圖面積指標(biāo)在右手Ass指標(biāo)上存在顯著性差異(P<0.05)；其他指標(biāo)兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組雙側(cè)脈診頻域指標(biāo)

表3 兩組雙側(cè)脈診時(shí)域指標(biāo)

表4 兩組雙側(cè)脈圖面積指標(biāo)

3 討論

高血壓病為臨床常見病，西醫(yī)診斷比較明確，但中醫(yī)證候的診斷相對(duì)缺乏客觀化指標(biāo)，很多研究者從各方面進(jìn)行了探索研究，比如從超聲心動(dòng)圖[2]方面發(fā)現(xiàn)心臟收縮舒張功能可以作為高血壓病中醫(yī)辨證的客觀化指標(biāo)，從血脂[3]指標(biāo)入手發(fā)現(xiàn)不同證型的高血壓病患者血脂指標(biāo)存在差異，從動(dòng)脈彈性及內(nèi)皮功能[4]發(fā)現(xiàn)不同高血壓病中醫(yī)證型間內(nèi)皮活性物質(zhì)一氧化氮、內(nèi)皮素-1存在著一定的變化規(guī)律，可作為中醫(yī)高血壓病辨證分型的依據(jù)。還有其他一些類似的研究，不再贅述。本文從脈診信息的客觀化指標(biāo)入手，探索高血壓病肝火亢盛證的脈診客觀化指標(biāo)。

脈診是中醫(yī)四診中的一診，也是最難掌握的一診，傳統(tǒng)脈診受醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀感悟等諸多因素的影響，無客觀判定指標(biāo)，致使臨床進(jìn)行脈診診斷時(shí)分歧較多，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較差[5]。正如《脈經(jīng)》中所說：“脈理精微，其體難辨。在心易了，指下難明?！币酝鶎?duì)某病某證的研究大多關(guān)注該證候的傳統(tǒng)脈象特征，比如高血壓病肝火亢盛證更多的是脈弦數(shù)，而弦數(shù)脈也會(huì)因?yàn)獒t(yī)師經(jīng)驗(yàn)的多寡和水平的高低出現(xiàn)不同的認(rèn)知，從而很難進(jìn)行證候的脈診客觀化。所以，此研究直接避開對(duì)具體證候的具體脈象的研究，而借助于現(xiàn)代化儀器的指標(biāo)進(jìn)行脈診的客觀化研究。目前借助儀器客觀化指標(biāo)對(duì)高血壓病也開展了一些相關(guān)研究，比如有學(xué)者[6]運(yùn)用時(shí)域分析方法分析比較高血壓病弦脈和非高血壓病弦脈的脈象參數(shù)信息，發(fā)現(xiàn)高血壓病弦脈組H3/H1、H4/H1值顯著高于非高血壓病弦脈組，該研究從脈診時(shí)域指標(biāo)上指出了高血壓病弦脈的一些特點(diǎn)。張葉青等[7]利用脈診參數(shù)對(duì)高血壓病治療效果開展了相關(guān)研究，觀察了43例原發(fā)性高血壓病患者治療前后脈象參數(shù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)H1較治療前顯著降低，H3、H4值較治療前明顯降低，Ass較治療前明顯減少，所以將脈象參數(shù)作為評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓患者臨床療效參考指標(biāo)具有一定的可行性。所以，從脈診客觀化指標(biāo)角度開展高血壓病及其證候研究，可以為證候診斷過于主觀化的缺點(diǎn)提供可借鑒的思路。

高血壓患者機(jī)體的病理變化可以在橈動(dòng)脈脈診信息的時(shí)域與頻域參數(shù)中得到體現(xiàn)并在診脈的不同部位呈現(xiàn)較強(qiáng)的特征性[8]。本研究通過對(duì)高血壓病肝火亢盛證患者與正常人進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組脈診客觀化信息的差異。兩組人口學(xué)信息統(tǒng)計(jì)顯示在年齡方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)合臨床實(shí)際，考慮到年齡因素會(huì)引起心臟射血、血管彈性等改變，間接造成脈診采集信息出現(xiàn)偏倚，故采用協(xié)方差分析，將年齡作為協(xié)變量。經(jīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，病例組在雙臂收縮壓、雙臂舒張壓方面均高于正常組，這也正符合兩組的分組標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于雙臂血壓值與脈診相結(jié)合開展中醫(yī)疾病診斷已有學(xué)者提出[9]，認(rèn)為雙臂血壓心率數(shù)據(jù)或許能客觀反映寸口脈象臟腑氣血功能的變化，可能是疾病診斷的新途徑，還認(rèn)為雙臂血壓心率指標(biāo)可能是連接中西醫(yī)診斷的關(guān)鍵因素。所以本研究中也引入雙臂血壓值的內(nèi)容，希望為后續(xù)研究在高血壓病證候診斷上提供更多的借鑒。在脈診指標(biāo)方面，兩組右手關(guān)脈在H1、H2、Ass三個(gè)脈診指標(biāo)上存在顯著性差異(P<0.05)，左手關(guān)脈差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，高血壓病肝火亢盛證患者在右手關(guān)脈脈診圖的主波上，要比正常人高大。雖然其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但大部分指標(biāo)的均值病例組均高于正常組。

當(dāng)然這僅是針對(duì)高血壓病肝火亢盛證和正常人在脈診指標(biāo)上的探索性研究，目前文獻(xiàn)沒發(fā)現(xiàn)高血壓病中醫(yī)證候的脈診客觀化參數(shù)相關(guān)研究。在以后的研究中還要根據(jù)病證結(jié)合的理念，進(jìn)一步細(xì)化、優(yōu)化脈診指標(biāo)與高血壓病證候之間相關(guān)性的研究，加大研究樣本量，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)高血壓病肝火亢盛證以及高血壓病其他證型的脈診特點(diǎn)，為高血壓病中醫(yī)證型的客觀化診斷、證候預(yù)測(cè)都能提供相對(duì)科學(xué)的依據(jù)。

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