顧小燕 楊大震 曹 劍 花向東 翟永寧 孫平平 王素敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，江蘇南京210004）

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的研究分析

顧小燕 楊大震 曹 劍 花向東 翟永寧 孫平平 王素敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，江蘇南京210004）

目的 探討兩種不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的療效。方法 回顧性分析2015年1月至2017年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的32例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，其中7例選擇宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)（腔鏡組），25例選擇陰道手術(shù)（陰式組），比較兩種術(shù)中及術(shù)后月經(jīng)的改變及疤痕憩室修復(fù)狀況。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，腹腔組無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例。腹腔組的手術(shù)時(shí)間較陰式組延長(zhǎng)，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用增加（P＜0.05）；兩組肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間相當(dāng)（P＞0.05）；兩組月經(jīng)改善情況、術(shù)后憩室修復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者，給予宮腹腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)治療均有效，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)，可結(jié)合患者實(shí)際情況選擇。

剖宮產(chǎn)瘢痕；子宮切口憩室；宮腹腔鏡；陰式手術(shù)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室（PCSD）實(shí)質(zhì)上是剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮肌壁切口局部瘢痕愈合不良形成的缺損，是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。從國(guó)際趨勢(shì)來(lái)看，剖宮產(chǎn)率逐漸上升。PCSD已經(jīng)成為婦產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。宮腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)均為當(dāng)前治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的常見(jiàn)術(shù)式，本研究將其應(yīng)用于治療子宮切口憩室，對(duì)比兩種手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2015年1月至2017年1月收治的32例PCSD患者資料，患者入院均經(jīng)影像學(xué)檢查和臨床癥狀檢查確診，符合臨床中關(guān)于PCSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組，行陰道手術(shù)的25例納入陰式組，行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的7例納入腔鏡組。年齡26～41歲，32例均經(jīng)病理證實(shí)排除可引起上述臨床癥狀的其他婦科疾病及血液系統(tǒng)疾病。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 治療方法：腔鏡組麻醉成功后建立氣腹，先行宮腔鏡檢查，觀察宮腔的形態(tài)，憩室的位置和范圍。腹腔鏡探查盆腔情況，通過(guò)宮腔鏡指示憩室的位置和邊界，確定手術(shù)部位。打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱至陰道前穹隆處，探查子宮憩室及附近瘢痕組織分布情況，并一一切除，確認(rèn)切除完畢后，修整創(chuàng)緣，采用可吸收縫合線間斷分層分割后子宮切口。連續(xù)內(nèi)翻縫合漿肌層，連續(xù)關(guān)閉膀胱腹膜反折。術(shù)畢，使用宮腔鏡最后確認(rèn)憩室修補(bǔ)是否成功。陰式組取膀胱截石位，導(dǎo)尿管排空膀胱，鉗夾宮頸上唇向下?tīng)坷┞蛾幍狼榜仿?，于宮頸陰道間隙注射稀釋垂體后葉素，水壓分離膀胱宮頸間隙，橫形切開(kāi)陰道前穹隆，將膀胱推開(kāi)至膀胱腹膜返折。在子宮內(nèi)放置宮腔擴(kuò)大器，并觸摸子宮膜，探尋組織薄弱地方確定為憩室，定位后，將周?chē)：劢M織分布情況，并一一切除，確認(rèn)切除完畢后，修整創(chuàng)緣，采用可吸收縫合線間斷分層分割后子宮切口。完成后，再次檢查，對(duì)于仍有薄弱的地方，進(jìn)行加固縫合?？p合腹膜返折，充分止血，陰道填塞碘紡紗2條，術(shù)后24 h取出。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 （x±s）

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間；術(shù)后3～6個(gè)月回訪患者月經(jīng)改善情況，門(mén)診復(fù)查陰道超聲了解憩室切口愈合情況。

1.4 療效指標(biāo)：①手術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)至剖宮產(chǎn)術(shù)前水平或者經(jīng)期＜7 d為治愈。術(shù)后經(jīng)期較前有明顯縮短或5～7 d為好轉(zhuǎn)。經(jīng)期較術(shù)前無(wú)明顯改變?yōu)闊o(wú)效；②術(shù)后憩室的修復(fù)情況評(píng)估陰道超聲提示子宮切口處無(wú)憩室圖像為治愈，陰道超聲提示子宮切口處仍有憩室圖像，但憩室體積消失70%以上為好轉(zhuǎn)，陰道超聲提示憩室體積無(wú)明顯變化為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較：兩組均順利完成手術(shù)，腹腔組無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例。腹腔組的手術(shù)時(shí)間較陰式組延長(zhǎng)，術(shù)中出血量和住院費(fèi)用增加（P＜0.05）；兩組肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間相當(dāng)（P＞0.05），詳見(jiàn)表 2。

2.2 兩組療效比較：腔鏡組有效6例，無(wú)效1例，總有效為 85.7%；陰式組有效22例，無(wú)效3例，治療總有效率88%，陰式組與腹腔組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后憩室的修復(fù)情況：腔鏡組有效7例，無(wú)效0例，治療有效率 100%；陰式組有效24例，無(wú)效1例，治療有效率96.0%。兩組治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 （x±s）

3 討論

近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，剖宮產(chǎn)后發(fā)生子宮憩室的報(bào)道也逐漸增多，國(guó)外報(bào)道經(jīng)子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)子宮憩室的發(fā)生率高達(dá)89%[3]，患者在臨床中主要表現(xiàn)為月經(jīng)出現(xiàn)不明原因的經(jīng)期延長(zhǎng)和不孕等[4]。研究認(rèn)為[5]陰道超聲是確診憩室的可靠方法，但單純采用超聲檢查敏感度不高，不能完全掌握宮腔憩室狀況，亦不能獲得內(nèi)膜病理而排除其他子宮內(nèi)膜病變。宮腔鏡是診斷剖宮產(chǎn)切口宮壁缺損的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。有些憩室，如圓錐形、液滴形開(kāi)口于宮底及包容性憩室，宮腔鏡檢查存在盲區(qū)[7]。本研究中有2例患者的超聲檢查結(jié)果未見(jiàn)異常。本研究的創(chuàng)新之處在于我們采用宮腔鏡聯(lián)合B超檢查直視觀察子宮下段內(nèi)部結(jié)構(gòu)與缺膜局部形態(tài)，聯(lián)合B超可同時(shí)測(cè)量憩室肌層厚度，更客觀準(zhǔn)確。內(nèi)膜活檢排除其他因素致異常子宮出血。宮腔鏡聯(lián)合B超檢查利用充盈膀胱與膨?qū)m介質(zhì)形成的雙向透聲，準(zhǔn)確測(cè)量憩室厚度從而明確分型與制定手術(shù)方案[8]。

PCSD的手術(shù)治療方法有很多，包括全子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)以及宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)[10]。宮腔鏡是當(dāng)前治療PCSD的一種創(chuàng)傷最小的手術(shù)，具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但是該手術(shù)容易引起膀胱損傷、子宮破裂等并發(fā)癥，且前后屈患者治療效果存在差異。此外，使用宮腔鏡手術(shù)治療PCSD后，隨著子宮疤痕凹陷的逐漸增大，患者若再次妊娠會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，該手術(shù)只適用于需要緩解癥狀，子宮壁缺損少的患者，對(duì)于有再生育要求的患者應(yīng)選擇其他手術(shù)方式。

本研究顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及陰式手術(shù)術(shù)后的月經(jīng)改善情況及憩室修復(fù)情況無(wú)明顯差異。陰式手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用較宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)注意充分推開(kāi)膀胱以避免膀胱、尿道損傷，避免縫合宮頸管造成宮頸管狹窄或閉合等并發(fā)癥，術(shù)中修補(bǔ)子宮前壁時(shí)應(yīng)注意在探針指引下連續(xù)扣鎖縫合切口，仔細(xì)縫合子宮壁全層，必要時(shí)可間斷縫合加固盡量使切口對(duì)合良好，防止再次形成微管道或子宮憩室。陰式手術(shù)利用女性自然腔道，暴露充分、操作精準(zhǔn)，有效避免副損傷，避免縫合宮頸管，手術(shù)時(shí)間短，但不能探查宮腔及腹腔內(nèi)情況及同時(shí)處理其他部位手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于PCSD患者給予宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療均有效果，兩種手術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)，臨床在選擇術(shù)式時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握患者適應(yīng)癥和禁忌癥，結(jié)合患者實(shí)際情況和意愿選擇。本研究由于樣本量較小，仍有待于今后進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究。

［1］ 張先華，陳哲，費(fèi)夢(mèng)，等.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的效果比較［J］.中國(guó)綜合臨床，2015，31（1）：63-66.

［2］ 曾朝陽(yáng)，莊晨玉.兩種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的比較［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，33（2）：166-168.

［3］ 張翠芹，賀麗霞.陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮切口憩室的療效及安全性比較［J］.中國(guó)婦幼保健，2015，30（22）：3902-3904.

［4］ 雷婷婷，李玉紅.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)陰式手術(shù)修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的近期療效比較［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，23（8）：1279-1281.

［5］ 陳雨柔，張蔚，劉福林，等.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)比較治療剖宮產(chǎn)切口憩室的Meta分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（9）：667-672.

［6］ 趙倩，李哲，秦玲，等.3種手術(shù)方式治療子宮切口憩室的療效分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（4）：286-288.

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［8］ 許曉峰.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室三種手術(shù)方式治療效果比較［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2017，44（7）：84-86.

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R719.8

B 學(xué)科分類(lèi)代碼： 32031

1001-8131（2017）06-0556-02

2017-07-25