韓穎

作者單位：116013 大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，54歲?；颊叨嗄陙硪恢迸c家人不睦，3年前因瑣事與家人爭吵后出現(xiàn)噯氣、腹脹，服舒肝健胃丸后緩解。此后每于季節(jié)變換時便出現(xiàn)噯氣，每次發(fā)作持續(xù)3～5 d，自行服用舒肝健胃丸后緩解，故未進行相關(guān)檢查及系統(tǒng)治療。10 d前，因夜間睡覺受涼后再次出現(xiàn)噯氣，伴有腹脹，服舒肝健胃丸后癥狀未減輕，且噯氣頻繁，按壓胃部及肢體某部位時均可出現(xiàn)噯氣，遂到某醫(yī)院就診，查電子胃鏡，顯示為Barrett食管，給予西藥口服1個月后未見效果，以為患了不治之癥，心情抑郁，經(jīng)朋友介紹來我院求治。現(xiàn)主癥：噯氣頻繁，按壓胃脘及肢體某部位時可出現(xiàn)，腹脹、納食差，稍頭痛，寐欠安，大便1次/d，排便不暢，小便調(diào)。

檢查：患者面色沉重，精神壓抑，腹平坦，全腹觸之柔軟，劍突下壓痛，肝脾肋緣下未觸及，叩診鼓音，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝區(qū)無扣痛，腸鳴音正常存在。舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。

輔助檢查：電子胃鏡示Barrett食管。

辨證診斷為肝氣郁滯，胃失和降引起的Barrett食管。治療以疏肝理氣，和胃降逆為主。

1.1.1 初診治療 處方：柴胡6 g，黃芩6 g，香附15 g，佛手15 g，當歸10 g，白芍20 g，八月扎15 g，白梅花15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)10 g，石菖蒲20 g，郁金10 g，連翹10 g，天冬12 g，紫蘇梗15 g，合歡皮15 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分早晚飯后2 h溫服，囑調(diào)暢情志。

1.1.2 復(fù)診治療 服上藥7劑后，患者噯氣明顯減輕，按壓肢體部位時未見噯氣，但按壓胃脘部仍噯氣，食欲較前好轉(zhuǎn)，但進食后覺腹脹明顯，需按揉腹部及活動后才能緩解，故不敢多吃。稍頭痛，夜寐較前好轉(zhuǎn)，大便1次/d，排便不暢，小便調(diào)。舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。根據(jù)病情調(diào)整處方，上方加紫蘇葉15 g，炒萊菔子10 g，天麻10 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.3 三診治療 服上藥7劑后，患者訴諸癥明顯減輕，偶有進食后噯氣，腹脹基本緩解，食欲佳，頭痛減輕，夜寐可，但仍有排便不暢。舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。調(diào)整處方：香附15 g、佛手15 g、當歸10 g、白芍20 g、八月扎15 g、白梅花15 g、茯苓20 g、炒白術(shù)10 g、連翹10 g、天冬12 g、紫蘇梗15 g、天麻10 g、敗醬草15 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.4 四診治療 服上藥7劑后，患者訴2 d前與家人慪氣后噯氣、腹脹復(fù)發(fā)，但此次癥狀較輕，大便2 d未解，排氣少。查其舌暗紅，有齒痕，苔薄黃膩，脈弦。根據(jù)病情調(diào)整處方，上方去炒白術(shù)，加茵陳15 g，酒大黃10 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.5 五診治療 服上藥7劑后，患者訴噯氣、腹脹緩解，大便1次/d，排便通暢，飲食不節(jié)后偶有噯氣、腹脹，舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。調(diào)整處方，香附15 g，佛手15 g，當歸10 g，白芍20 g，八月扎15 g，白梅花15 g，茯苓20 g，茵陳6 g，連翹10 g，天冬12 g，紫蘇梗15 g，天麻10 g，敗醬草15 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.6 六診治療 服上藥7劑后，患者訴已無明顯不適，囑按上方繼服7劑，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

1.2 病例2 患者，女，46歲?；颊哂诎肽昵俺霈F(xiàn)后背疼痛，并伴有后背沉重，如負重物感。到某醫(yī)院查胸椎CT后未見明顯異常。自行熱敷、貼膏藥等均未見效。1個月前自覺后背疼痛不適感加重，并有間斷胃隱痛、反酸等。當?shù)卦\所給予嗎丁啉服用后未緩解，故來我院求治?？紤]其后背不適可能與食管有關(guān)，故令患者先去做胃鏡檢查，胃鏡結(jié)果示Barrett食管?，F(xiàn)主癥：后背疼痛、沉重感，泛酸水，胃時有隱痛，口干，無口苦，無燒心，無惡心、嘔吐，納可，寐安，二便調(diào)。檢查：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大?？谇火つび猩⒃跐儯薀o充血，雙側(cè)扁桃體不大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，扣心界不大，心率77次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹觸之柔軟，胃脘處有壓痛，肝脾肋緣下未觸及緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝區(qū)無扣痛，腸鳴音正常存在。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證診斷為濕熱中阻，氣滯陰傷引起的Barrett食管。治療以清熱化濕，理氣養(yǎng)陰為主。

1.2.1 初診治療 處方：柴胡6 g，黃芩6 g，沙參30 g，桑葉15 g，清半夏10 g，紫蘇梗15g，黃連6 g，香附15 g，冬凌草12 g，僵蠶10 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，佛手15 g，延胡索15 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分早晚飯后2 h溫服。

1.2.2 復(fù)診治療 服上藥7劑后，患者后背疼痛不適明顯好轉(zhuǎn)。近3 d未見反酸，胃痛、口干減輕，口腔潰瘍消失。納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，繼服。

1.2.3 三診治療 繼服上方14劑后，患者后背疼痛緩解，時有后背沉重感，無反酸，無胃痛，無口干。但覺乏力，不耐重物，易困倦。納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。調(diào)整處方：沙參30 g，桑葉15 g，清半夏10 g，紫蘇梗15 g，香附15 g，冬凌草12 g，僵蠶10 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，佛手15 g，延胡索15 g，炒杜仲10 g，黃精15 g。1劑/d，煎服法同前。

1.2.4 四診治療 服上藥10劑后，患者訴乏力感好轉(zhuǎn)，胃脘及后背部無明顯不適。1 d前因著涼后大便次數(shù)增多，質(zhì)稀。根據(jù)患者病情調(diào)整處方，上方去黃連，白花蛇舌草，加葛根30 g，山藥20 g，1劑/d，煎服法同前。

1.2.5 五診治療 服上藥14劑后，根據(jù)患者病情加減治療60 d后，諸癥消失，予以停藥。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

2 討論

Barrett食管于1950年由Barrett首次報道，并以其名字命名[1]。Barrett食管是指食管下段的由化生的單層柱狀上皮替代原有的復(fù)層鱗狀上皮的病理現(xiàn)象[2]。Barrett食管的發(fā)病原因尚不明確[3]。長期以來一直存在兩種學(xué)說，即先天性學(xué)說和獲得性學(xué)說。先天性學(xué)說認為Barrett食管是由于人體胚胎發(fā)育過程中柱狀上皮沒有被鱗狀上皮安全替代所致，因此食管下段遺留下胚胎時期的柱狀上皮。一些臨床觀察也支持先天性學(xué)說。獲得性學(xué)說認為Barrett食管是一種獲得性疾病，它與胃食管反流疾病有密切關(guān)系。食管下段長期暴露于酸性溶液、胃酶和膽汁中，造成食管黏膜的炎癥和破壞，導(dǎo)致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究也證實，大多數(shù)Barrett食管患者存在反流性食管炎。Barrett食管的癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃，部分因食管狹窄或癌變出現(xiàn)吞咽困難。

病例1，患者由于長期情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，從而出現(xiàn)噯氣、腹脹、納差等癥。臨床上不乏患者訴按壓肢體某些部位就打嗝，西醫(yī)學(xué)認為是自主神經(jīng)功能紊亂，往往對此類患者束手無策。中醫(yī)學(xué)認為此為氣機阻滯，經(jīng)脈不通所致，臨證時多用疏肝理氣藥物治療，如能合理配伍，基本能收獲良效。但理氣藥物味多苦、辛，性多溫燥，辛能行、能散，苦既能堅陰，亦能傷陰，溫燥易傷津液，故臨床應(yīng)用理氣藥物應(yīng)時時注意顧護陰液。本院在臨床上治療氣滯證時，喜用理氣而不傷陰之佛手、八月扎、白梅花等類。佛手味辛、苦、酸，性溫，歸肝、脾、肺經(jīng)，能疏肝理氣，和胃止痛，主治肝胃氣滯，胸脅脹痛，胃脘痞滿，食少嘔吐等癥?！兜崮媳静荨吩疲骸胺鹗窒负担挝笟馓弁?，止面寒疼，和中行氣。”《本經(jīng)逢原》曰其“專破滯氣”。八月扎味苦，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，有疏肝理氣、活血止痛、觸煩利尿之效，主治肝癌、胃癌等消化系統(tǒng)腫瘤以及肺癌、乳腺癌等癌性疼痛、肝胃氣痛、赤白痢疾等?！妒朝煴静荨吩破洹昂衲c胃，令人能食，下三焦，除惡氣，和子食之更好……通十二經(jīng)脈”。白梅花性平，味酸、澀，歸肝、肺經(jīng)，能舒肝，和胃，化痰，主治梅核氣，肝胃氣痛，食欲不振，頭暈，瘰疬?！侗静菰肌吩黄洌骸扒孱^目，利肺氣，去痰壅滯上熱”；《百草鏡》曰其：“開胃散郁”；《飲片新參》曰：“平肝和胃，止脘痛，頭暈，進飲食”。我院在治療過程中，既注重理氣藥物的合理選擇，同時又注意陰液的保護，如方中天冬味甘、苦，性寒，歸肝、脾經(jīng)，功能養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗。除合理用藥外，我院在臨床中囑患者調(diào)暢情志也很重要，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿?！?/p>

病例2，患者以后背疼痛不適為主癥，并伴有反酸、胃隱痛、口干等。本院認為，消化系統(tǒng)疾病出現(xiàn)后背疼痛、沉重等不適癥狀，乃胃之肺氣虛而致。胃為水谷之海，氣血之源，五臟皆有胃氣，胃氣一虛，則水谷精微無以輸送達肺，肺之氣精不足，布展無力?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“病在肺俞，在肩背”。肺氣既虛，則氣津不能灌注，榮養(yǎng)肌背，故有背沉重痛之苦。此乃母病及子，胃虛及肺之病。治療此證常于方中伍用沙參而收佳效。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂沙參“除寒熱，補中，益肺氣”。方中重用沙參，其氣味輕清，專主上焦，清肺胃之熱，養(yǎng)肺之陰，既療胃之陰虛，又補肺之氣津；以柴胡、紫蘇梗、香附、佛手調(diào)暢氣機，佛手理氣而不傷正，本院在臨床上常用之。方中牡蠣煅用，收斂固澀除酸的作用強，能治療胃疼、胃酸等，且牡蠣還具有養(yǎng)陰、清熱除濕之功效，張元素曰：“壯水之主，以制陽光，則渴飲不思，固蛤蠣之類能止渴也”?！侗静菥V目》上記載牡蠣能“化痰軟堅，清熱除濕”。氣滯火郁日久，煎灼津液，易致痰濁凝聚，故加入清半夏、僵蠶化痰散結(jié)；牡蠣味咸，性寒，功能軟堅散結(jié)，常用于治療痰火郁結(jié)之痰核、瘰疬、癭瘤及氣滯血瘀的瘕積聚；方中清半夏為生半夏用白礬加工炮制后入藥者，清半夏毒性及辛燥之性降低，化痰作用增強，其味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，功能軟堅散結(jié)，又兼可化痰?，F(xiàn)代臨床也證實，清熱解毒和軟堅散結(jié)類中藥有抗癌抑癌的作用。方中加入黃連、冬凌草、白花蛇舌草清熱解毒化濕；延胡索理氣活血止痛，《本草綱目》云其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。諸藥合用，既注重消除發(fā)病之因，又兼顧解除病癥之標，標本兼治，從而收獲良效。

有研究顯示，在Barrett食管的治療中，中醫(yī)藥治療可進一步提高患者的臨床治療效果[4]。Barrett食管的預(yù)防主要是以改變生活方式為主，如盡量少吃高脂肪餐；減少巧克力、咖啡、糖果、紅薯、白薯、芋頭等的攝入；嚴格戒煙戒酒；一日三餐要有規(guī)律，不可過飽，餐后不宜馬上躺下，睡前2～3 h最好不要進食；如果晚上容易反酸，最好在睡時把床頭抬高10～20 cm。另外，心理因素也十分重要，焦慮、抑郁都會讓消化系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以在情緒緊張的時候，緩解壓力也同樣重要。