楊 燕，范 飛，陸曉娜，徐奕昊

（1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院整形十二科，北京，100144）

鼻是面中部一個底朝下的三維錐體，其位置決定著整個面部的均衡，其形態(tài)美丑也可以左右容貌，在面部美學價值上具有特殊重要意義。在我國，最常使用的隆鼻材料是硅膠和膨體聚四氟乙烯。但是有些患者從心理上不能接受異物置入，或?qū)ι锊牧嫌信懦夥磻Ｓ捎谧泽w肋軟骨能夠提供足夠的支撐，具有存活力強，較強的硬度，可塑性強，無異物排斥反應，容易獲取且供應充足等優(yōu)勢，故對于這些患者，自體肋軟骨無疑是首選材料。在自體肋軟骨隆鼻術的評估中，陸續(xù)遇到許多問題，其中最為常見，也最引人關注的是術后肋軟骨的變形。本文將對自體肋軟骨隆鼻術后變形的研究進展作一綜述。

1 肋軟骨變形的發(fā)生率

鼻整形常取右側第6或7肋軟骨，因其形態(tài)長直，組織量最多，避開了心臟及乳腺覆蓋區(qū)域，且女性求美者瘢痕可部分隱藏于乳房下皺襞。自體肋軟骨運用于鼻整形手術最早出現(xiàn)在二十世紀初，1920年，Gillies[1]首次發(fā)現(xiàn)肋軟骨變形現(xiàn)象，隨著隆鼻術式的成熟以及自體肋軟骨優(yōu)勢的不斷凸顯，術后肋軟骨的變形成為橫亙在鼻整形醫(yī)生面前的難題。Ozturan[2]等在23名重度鞍鼻畸形患者的鼻整形術中采用“手風琴技術”對肋軟骨移植物進行了預處理，術后隨訪中無軟骨變形，外形良好。Moshaver[3]等在使用自體肋軟骨矯正復雜鼻畸形時，報道了術后肋軟骨變形發(fā)生率為8.1%。Miranda[4]等聯(lián)合采用自體肋軟骨和聚四氟乙烯對286例患者進行鼻整形術，其中軟骨變形率可高達25.8%。Varadharajan[5]等納入21篇文獻，系統(tǒng)闡述了自體肋軟骨隆鼻術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)術后肋軟骨彎曲的總體發(fā)生率約5.2%（n=1259）,且多數(shù)術者通過采取相關預防措施，可將發(fā)生率控制在10%以下。由于目前學者大多報道的為旨在減少并發(fā)癥的技術或者改善措施，目前尚無設計良好的病例對照研究來評估軟骨術后變形的發(fā)生率，導致現(xiàn)有的證據(jù)水平受到限制。

2 肋軟骨變形的物理力學基礎

軟骨基質(zhì)是由無定形基質(zhì)和包埋在基質(zhì)內(nèi)的膠原纖維構成，其中無定形基質(zhì)主要包含三種糖胺聚糖：聚透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素和硫酸角質(zhì)素，由其參與構成的蛋白聚糖聚合體可結合大量的水。蛋白聚糖聚合體、水、膠原以及膠原纖維的走向會因軟骨的類型、深度以及時間推移而發(fā)生改變，且共同決定軟骨的生物機械特性。1957年，Gibson和Davis[6-8]主張認為是軟骨內(nèi)部存在不均衡的內(nèi)應力，普及了軟骨內(nèi)應力釋放理論，同時發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用同心雕刻和橫向雙側交替切割兩種技術可明顯降低肋軟骨術后變形的發(fā)生率。1967年，F(xiàn)ry[9]則提出了內(nèi)聚應力的概念，軟骨中具有強大內(nèi)聚應力的糖胺聚糖結合網(wǎng)狀的膠原框架，可共同對抗蛋白多糖吸水膨脹的傾向，軟骨雕刻時破壞了局部纖維結構，打破了原本的平衡狀態(tài)，內(nèi)聚應力不足以抵抗局部膨脹力，因而軟骨吸水膨脹變形，達到了新的力學平衡。有報道稱，鈣化肋軟骨與肋骨中的鈣顆粒方向不同，平行于肋骨長軸，垂直于肋軟骨骨長軸，而骨與軟骨交界處的鈣顆粒方向會發(fā)生明顯變化。鈣化軟骨與骨的緊密接觸和結合，使兩種彈性組織在交界處會受到機械保持的影響，有助于預防鈣化軟骨的翹曲[10,11]。

3 肋軟骨變形的時間

目前對術后肋軟骨的變形時間還存在較多爭議，由Gibson和 Davis[8]首次提出肋軟骨變形與時間之間的關系，他們通過分析Kilner教授主刀的91例自體肋軟骨隆鼻術的相關資料，發(fā)現(xiàn)約三分之二的患者會在術后的1-2周出現(xiàn)一定程度的翹曲，并且許多在移植物修整過程中就已出現(xiàn)翹曲傾向。在體外尸體實驗中，相較于厚度較薄的軟骨移植物，較厚的移植物的變形出現(xiàn)時間雖然晚些，但是絕大多數(shù)軟骨的變形出現(xiàn)在術后24-48小時內(nèi)。Abraham和Duggan[12]（1965）的文中提到軟骨移植物的明顯變形出現(xiàn)30分鐘內(nèi)，而Harris[13]（1993）發(fā)現(xiàn)肋軟骨90%的變形會出現(xiàn)在移植物獲取后的15分鐘內(nèi)。以上兩個時間點所組成的時間窗（雕刻后15-30分鐘之間）被大多數(shù)學者認可。Kim[14]通過比較同心雕刻與偏心雕刻對肋軟骨變形的影響，以及Farkas[15]比較水平位雕刻及矢狀位雕刻對肋軟骨變形的影響中發(fā)現(xiàn)另一個可能變形的時間點，即術后1個月，甚至持續(xù)的時間更長。Kim[16]還提出如果在30分鐘至60分鐘沒有任何彎曲，則可提示大多數(shù)患者術后不會有進一步的軟骨彎曲變形發(fā)生。

4 肋軟骨變形的影響因素

4.1 水 浴

根據(jù)Fry提出的內(nèi)聚應力理論，雕刻后的軟骨移植物中的膠原纖維支架的完整性受到破壞，含有大量負電荷基團的糖胺聚糖吸引更多的陽離子進入組織間隙，導致滲透壓升高，使得軟骨移植物吸水膨脹，內(nèi)聚應力失衡后出現(xiàn)變形[9,17]。由于組織間隙的主要離子為Cl-和Na，故通常是將肋軟骨浸泡于溫鹽水中，加速并鑒定變形，充分的水浴使得雕刻后的軟骨達到一個新的平衡，利于術者對變形后軟骨形態(tài)進行準確觀察，并做出相應調(diào)整。

4.2 鈣化程度

軟骨的鈣化方式主要包括邊緣型、顆粒型以及中央型，肋軟骨主要表現(xiàn)為顆粒型，性別無明顯差異，其顏色會隨著年齡的增長由乳白色轉變?yōu)榈S色，彈性逐漸降低，硬度增加，會直接影響雕刻的難度及效果。據(jù)報道，約22.5%的青少年女性出現(xiàn)了肋軟骨鈣化，有些甚至才14歲，表明即使是年輕女性肋軟骨，也有可能發(fā)生中、重度鈣化[16]。Balaji[11]的研究發(fā)現(xiàn)老年患者的肋軟骨移植物發(fā)生變形的發(fā)生率(9.1%)較低，而年輕患者的發(fā)生率(36.3%)明顯較高，文中分析主要是因為隨著年齡的增長，肋軟骨的鈣含量增加，使肋軟骨和肋骨這兩種彈性組織在交界處會受到機械保持的影響，故雕刻成的移植物發(fā)生變形的可能性顯著降低。

4.3 取材位置

Farkas[15]的實驗中指出不同部位肋軟骨（第6-10肋軟骨）的偏曲發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，并且偏曲程度也無明顯差別，由于心臟、乳腺以及手術瘢痕等多種因素的影響，多建議采用右側第6或7肋軟骨行隆鼻。有多名學者的研究中均發(fā)現(xiàn)肋軟骨中心段發(fā)生變形的概率明顯低于周圍部分，即同心雕刻較偏心雕刻有更小的變形發(fā)生率，其彎曲的區(qū)別主要是在側面觀(背-腹曲線)，目前行自體肋軟骨隆鼻術，均采用同心雕刻法，取肋軟骨最直段進行雕刻。

4.4 術后護理

自體肋軟骨隆鼻術后的效果不僅與術者的技術和經(jīng)驗相關，還與術后的護理密切相關。鼻腔內(nèi)有定植菌群，而軟骨成活所需要的營養(yǎng)成分主要來自于周圍組織液的滲透，養(yǎng)分豐富的組織液是良好的細菌培養(yǎng)基，容易導致術后感染。有效的護理不僅能夠消除患者的心理障礙，還能促使患者積極配合治療，減少術后感染的可能性，避免術區(qū)受到外力侵襲，保證軟骨存活所需的微環(huán)境。一旦軟骨移植物發(fā)生感染，細菌容易停留在固定支架的線結處，不易被機體免疫系統(tǒng)清除，導致軟骨細胞壞死，生物機械特性發(fā)生改變，軟骨彎曲變形，進而引起鼻部外形的改變。

5 肋軟骨變形的手術預防措施

肋軟骨變形是困擾鼻整形醫(yī)生多年的一大難題，多名學者陸續(xù)提出多種預防及改善措施，但是尚無一種方法可以完全避免變形的發(fā)生，目前也只能根據(jù)術者自身經(jīng)驗以及患者個人差異，采取較為合適的預防措施，希望能最大限度地規(guī)避術后外鼻形態(tài)的改變。

5.1 內(nèi)固定技術

Gunter[18]首次提出內(nèi)固定的概念，報道了用克氏針內(nèi)固定防止軟骨移植物彎曲的方法，發(fā)現(xiàn)同時在尸體實驗和患者的綜合鼻整形上顯著減少了軟骨移植物的的彎曲，由于發(fā)現(xiàn)有克氏針外漏的情況，改善了克氏針的植入方式，即使用直徑為0．028英寸的光滑克氏針在肋軟骨中心縱向鉆入，然后將直徑為0．028英寸的克氏針撤出軟骨，用直徑為0．035英寸的帶螺紋克氏針代替，在將這個方法進行修改之后，沒有再發(fā)生克氏針外露的情況。隨后多名學者利用Gunter的內(nèi)固定理論，嘗試采用鈦板、髂骨或肋骨骨板等作為內(nèi)固定材料[19]，也能有效減少術后肋軟骨的變形，取得滿意的手術效果。

5.2 雕刻技術

5.2.1 手風琴技術

經(jīng)過雕刻后的軟骨，因其周圍組織的去除，內(nèi)部張力的平衡被打破，原本保持形態(tài)的張力在切割之后變得不均勻，從而產(chǎn)生彎曲變形，Ozturan[2]等想出使用交叉橫切的方法可將軟骨內(nèi)在的張力線切斷，能防止肋軟骨的繼續(xù)彎曲變形，即每隔2mm在雕刻好的鼻背軟骨的背側從頭到尾將軟骨寬度的75%橫向雙側交替全層切割。因為將軟骨移植物切割成為手風琴的形狀，故稱之為“手風琴技術”。術后隨訪中無軟骨變形，外形良好。

5.2.2 斜形雕刻法

近年來，有學者在臨床及基礎研究兩方面均論證了斜形雕刻與同心雕刻的等效性，甚至前者的優(yōu)勢更明顯。斜形雕刻是通過與肋軟骨長軸偏斜一定角度橫斷移植物，可獲取不同厚度的直肋軟骨移植物。由于具有相等的周向攣縮力，這些移植物嚴格保持直形，術者可以比較安全地進行矩形雕刻、不對稱雕刻以及邊緣雕刻，不產(chǎn)生偏曲。Tastan[20]等利用斜形雕刻法對43名鞍鼻畸形患者進行了自體肋軟骨隆鼻術，經(jīng)過12-37個月的隨訪，軟骨移植物未發(fā)生變形，外鼻形態(tài)保持良好。實驗表明斜形雕刻法能夠有效增加肋軟骨的利用率，特別是在所取肋軟骨的體積偏小的情況；因不必時刻擔心保持正確的雕刻方向和確保移植物兩邊的勻稱性，可明顯減少移植物的雕刻時間；若肋軟骨的前后徑或上下徑有限，可以通過兩塊移植物的邊-邊縫合或者端-端縫合來增加移植物的寬度以及長度，還可通過改變與肋軟骨長軸的角度改變移植物的長度。總之，斜形雕刻法所成的移植物幾乎沒有吸收、翹曲或其他性質(zhì)的變化。

5.3 反向縫合技術

有些學者在術中是采用某些的縫合技巧來預防術后軟骨偏曲的發(fā)生，其中比較有代表性的是反向縫合技術。Agrawal[21]將已經(jīng)雕刻好的軟骨移植物分成對等的兩份，然后將兩塊背向貼合，具有相反方向變形的傾向，用不可吸收線在中線從中心向兩端單純間斷縫合，使變形力相互抵消，術后所有患者均對鼻外形滿意，術后隨訪無明顯翹曲現(xiàn)象。Farkas[15,22]的實驗中也同樣采取了反向縫合技術，在多個時間點的觀察發(fā)現(xiàn)較對照組，采用反向縫合的實驗組發(fā)生偏曲的可能性極小。

5.4 土耳其軟糖法

2000年，Erol[23]首次報道了土耳其軟糖法，該方法主要將自體肋軟骨加工切割成直徑為0.5-1mm大小的顆粒，然后利用顳筋膜、腹直肌筋膜、闊筋膜等自體材料或可吸收氧化再生纖維素等人工材料進行包裹，作為鼻背移植物進行隆鼻，在提高鼻背美學滿意度的同時，可以有效分散軟骨的內(nèi)聚應力，避免整體移植物的扭曲。截止2014年，他對9398例使用該種方法進行鼻整形的患者進行了長達25年的追蹤隨訪，證實了該方法適用簡單，手術時間短，術后遠期移植物形態(tài)無明顯改變，對鼻翼、鼻背、鼻尖等在內(nèi)的鼻部輪廓曲線的改善切實有效[24]。

6 肋軟骨變形后的矯治策略

盡管已經(jīng)采取了多種預防及改善措施，術后軟骨移植物出現(xiàn)變形是不可避免的，對于輕度變形且不影響外觀時，可繼續(xù)觀察，暫時不予處理，對于外鼻形態(tài)明顯偏曲時，建議等至一年后軟骨形態(tài)及組織狀態(tài)穩(wěn)定后再行修復手術。

6.1 土耳其軟糖法

土耳其軟糖法也可以用于矯正肋軟骨術后變形，采用自體筋膜或者其他可吸收材料包裹軟骨顆粒，形成一個整的軟骨包裹塊，直徑約為3-8mm，放置于所需修復的位置，能夠獲得比較滿意的外形。在Erol[24]的25年總結經(jīng)驗中提到，他們是率先將土耳其軟糖法運用于鼻修復術中，包括繼發(fā)的外鼻、鼻翼塌陷以及嚴重不對稱等畸形，利用速即紗包裹軟骨顆粒所形成的光滑表面和軟骨顆粒自身的再生能力，能夠保證手術修復效果的長期維持。在另一些輕微畸形的案例中，軟骨顆粒的注射也可以用于修整外鼻形態(tài)的不規(guī)則，求美者及術者均對修復效果滿意。

6.2 肋軟骨切斷法

齊彥文[25]等采用肋軟骨切斷法矯正軟骨形態(tài)，即將變形的肋軟骨切斷成5、6個小塊，并按照切斷前的順序排列，使用可吸收縫線將其縫合固定，形成多個“關節(jié)”樣結構，然后將處理過的肋軟骨重新植入鼻背腔隙，效果確切，操作簡單，無需特殊儀器設備，不引入人工材料，無需另做切口采集筋膜組織，明顯減少了手術時間。但是運用此法，可能會降低肋軟骨的支撐作用，導致新的繼發(fā)畸形。

綜上所述，自體肋軟骨因其存活力強、硬度可靠、可塑性強、無異物排斥反應、容易獲取且供應充足等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應用于各類鼻整形手術中，但是術后肋軟骨變形的問題一直是困惱鼻整形醫(yī)生的難題，目前還沒有一種“全能”的預防或改善措施可以有效規(guī)避術后變形的出現(xiàn)，需要我們對軟骨變形原因及機制進行進一步的探索研究，找到最佳解決方案，可以讓眾多求美者術后不再出現(xiàn)因軟骨變形導致的畸形，避免第二次修整手術所帶來的痛苦，期待這一天的到來。

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