謝詩，裴露露，許予明，宋波

20世紀(jì)80年代，Jean-Claude Baron等[1]在單側(cè)幕上腦梗死患者中描述了遠(yuǎn)離病變部位的小腦區(qū)域功能完好，卻出現(xiàn)了與原發(fā)損傷有關(guān)的“興奮性降低”和“功能性靜止”的現(xiàn)象，并將其定義為交叉性小腦神經(jīng)機能聯(lián)系不能（crossed cerebellar diaschisis，CCD），之后學(xué)者們使用多種影像技術(shù)對此現(xiàn)象進(jìn)行深入研究，證實了CCD的存在。本文將對CCD的發(fā)病機制、相關(guān)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)展及其與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系3個方面進(jìn)行綜述。

1　CCD的發(fā)病機制

CCD的發(fā)病機制尚無定論，目前以以下3個假說最為常見。

1.1血流動力學(xué)改變 幕上腦組織損傷后，相應(yīng)病灶區(qū)域及鄰近區(qū)域組織發(fā)生了低灌注，可能導(dǎo)致全腦血流重新分配，這使得對側(cè)遠(yuǎn)隔區(qū)域小腦出現(xiàn)了代謝降低和血流量減少。Tsong-Hai Lee等[2]發(fā)現(xiàn)在癥狀性頸動脈狹窄患者中，幕上腦組織低灌注的程度與CCD的嚴(yán)重程度（以小腦灌注不對稱指數(shù)評價）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.8751，P＜0.05）。然而，一項納入62例自發(fā)性腦出血患者的橫斷面研究中，14例（22.6%）患者出現(xiàn)了CCD現(xiàn)象，CCD的發(fā)生與幕上腦組織灌注異常程度無明顯相關(guān)性[3]。故單純的血流動力學(xué)改變可能不能完全解釋CCD的發(fā)病機制。

1.2遲發(fā)性神經(jīng)元死亡 幕上腦組織損傷后，位于中心區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞較快出現(xiàn)壞死，而其周圍的神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)了較中心區(qū)延遲的細(xì)胞壞死。Hugh H. Chan等[4]使用內(nèi)皮素-1誘導(dǎo)缺血性卒中動物模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)10只單側(cè)皮層梗死的大鼠發(fā)生了對側(cè)遠(yuǎn)隔部位小腦的萎縮，提示了遲發(fā)性神經(jīng)元死亡可能是CCD發(fā)生的重要機制。目前關(guān)于遲發(fā)性神經(jīng)元這一機制的研究甚少，仍需進(jìn)一步探索。

1.3神經(jīng)傳導(dǎo)通路的抑制 皮質(zhì)-腦橋-小腦（cortical-ponts-cerebellum，CPC）的神經(jīng)興奮起自大腦皮質(zhì)，主要是額頂葉皮質(zhì)，經(jīng)同側(cè)腦橋傳導(dǎo)至對側(cè)小腦半球，CPC神經(jīng)傳導(dǎo)通路的抑制可以更好地解釋CCD現(xiàn)象的發(fā)生。Wan-Hua Yang等[5]對一位有4年枕部腦外傷史的男性患者的病例報道發(fā)現(xiàn)CCD現(xiàn)象存在，而且CPC通路的組織結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)了糖代謝異常。一項基于人和獼猴的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)由腦橋核投射到對側(cè)小腦皮質(zhì)和深小腦核的纖維束中斷，引起對側(cè)小腦血管收縮，血流量顯著降低[6]。在癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中，來自皮質(zhì)的過度興奮通過CPC傳導(dǎo)通路傳入對側(cè)小腦，反而引起了傳導(dǎo)通路的抑制，導(dǎo)致CCD的發(fā)生[7]。目前CPC神經(jīng)傳導(dǎo)通路抑制被認(rèn)為是CCD發(fā)生的主要機制。

2　CCD的影像檢查技術(shù)

隨著代謝測定技術(shù)和腦血流動力學(xué)研究的進(jìn)步，CCD影像方面的研究取得了較大進(jìn)展。

2.1正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography，PET）和單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT） PET和SPECT是最早用于CCD研究的檢查手段。在急性和亞急性卒中患者研究中，PET、SPECT與灌注加權(quán)成像（perfusion-weighted imaging，PWI）和計算機斷層掃描灌注成像技術(shù)（computed tomography perfusion，CTP）相比，對CCD的檢出率較高，可達(dá)50%左右[8]。由于PET、SPECT檢查具有輻射且價格很高，在臨床檢查中并不是首選。

2.2CTP 與SPECT、PET不同，CTP是卒中患者臨床常規(guī)檢查低灌注區(qū)域的一種可靠技術(shù)。劉帥良等[9]應(yīng)用CTP技術(shù)，在108例慢性腦供血不足的人群中檢出14例CCD。全腦CTP可以描述全腦血流量灌注情況，可能成為研究CCD發(fā)生發(fā)展的重要手段。

2.3核磁共振技術(shù)（magnetic resonance imaging，MRI） PWI是一種利用MRI手段有效評估局部腦組織灌注的方法。Alex Forster等[10]應(yīng)用PWI技術(shù)，在39例急性孤立性丘腦梗死患者中檢出9例（23.1%）患者伴有CCD現(xiàn)象。PWI無輻射，簡單、經(jīng)濟，但與PET、SPECT相比，其對CCD的檢出率較低。

動脈自旋標(biāo)記（arterial spin label，ASL）技術(shù)是一種無創(chuàng)檢查手段，并使用內(nèi)源性動脈水作為自由擴散示蹤劑。使用ASL技術(shù)發(fā)現(xiàn)CCD的檢出率為52%左右，這與PET、SPECT檢出率相近[8]。因此，在對CCD的研究方面，ASL可能會成為SPECT和PET的無創(chuàng)性替代。

目前已有研究應(yīng)用擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)CCD的患者中，額葉、顳葉下傳的神經(jīng)纖維受損[11]。Syed Amir Zaidi等[12]對一位43歲的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者使用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）發(fā)現(xiàn)了CCD。但關(guān)于DTI和DWI應(yīng)用于CCD患者的研究以個別病例報道較多。

3　CCD與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系

多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可能出現(xiàn)CCD，其中關(guān)于腦梗死與CCD的研究最多。

3.1腦梗死與CCD 腦梗死后各個時期均可能存在CCD。Jan Sobesky等[13]在超急性期腦梗死溶栓患者中研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病3 h內(nèi)的腦梗死患者CCD檢出率為13.4%。有文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)在301例發(fā)病5 d內(nèi)的腦梗死患者中使用PWI技術(shù)檢出了47例（15.61%）CCD患者[14]。有研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后1825 d仍可檢出CCD現(xiàn)象，這表明CCD是可以長久存在的[15]。

既往研究中，關(guān)于腦梗死體積及病灶區(qū)域低灌注程度與CCD的存在是否有關(guān)存在爭議。2016年，一項基于156例急性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，幕上組織灌注的不對稱指數(shù)及低灌注的程度可能影響CCD的發(fā)生（P＜0.01），而腦梗死體積與CCD無關(guān)[16]。然而最近韓國的一項研究發(fā)現(xiàn)，在32例發(fā)病8 h內(nèi)急性腦梗死患者中腦梗死體積大的患者更容易發(fā)生CCD[17]。各項研究結(jié)論之間差異較大可能與樣本量大小、種族差異及腦梗死分期有關(guān)，因此需要進(jìn)行多中心、大樣本的研究。

CCD與腦梗死部位相關(guān)性的研究較多。Alex Forster等[10]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)梗死部位累及丘腦相關(guān)位置可以引起對側(cè)小腦的血流和代謝異常，孤立的丘腦梗死也可能導(dǎo)致CCD的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者支持，病變原發(fā)或繼發(fā)損傷累及腦部CPC解剖通路的相關(guān)結(jié)構(gòu)時，將導(dǎo)致CCD的發(fā)生。

CCD與患者臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后的關(guān)聯(lián)性有待進(jìn)一步研究。Cheng-Chiang Chang等[18]在42例腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)了28例患者伴有CCD，左側(cè)CCD與患者臨床共濟失調(diào)有關(guān)（P搖晃速度=0.001，P搖擺強度=0.0052），右側(cè)CCD未發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)系（P＞0.05），因此推測左側(cè)腦梗死后CCD的存在與患者臨床表現(xiàn)關(guān)系更大。

目前缺少關(guān)于CCD治療方面的大樣本研究。Wan-Hua Yang等[5]報道了一位77歲的亞急性期腦梗死CCD男性患者，接受血管內(nèi)激光治療后，CCD消失，這為CCD的治療提供了新的治療方向，期待進(jìn)一步的研究論證。2017年，Wolfgang G Kunz等[19]在156例急性期腦梗死患者研究中發(fā)現(xiàn)，CCD與90 d的功能預(yù)后（改良Rankin量表評分）沒有獨立的關(guān)聯(lián)性[比值比（odds ratio，OR）=0.531，P=0.492]。Szilagyi Gabor等[20]研究腦梗死后CCD與臨床神經(jīng)功能量表評分的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，慢性期腦梗死CCD與臨床癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)（P＜0.05）。

3.2CCD與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病 癲癇、腦出血、腦部腫瘤、腦炎等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中亦可觀察到CCD，但目前多數(shù)研究限于病例報道，尚無大型的臨床研究。Pierre Bailly[21]報道了一例43歲癲癇持續(xù)狀態(tài)的男性患者發(fā)生了CCD，MRI檢查結(jié)果顯示左側(cè)額葉皮層和右側(cè)小腦半球DWI高信號。研究發(fā)現(xiàn)CCD在腦出血各時期均可發(fā)生，其發(fā)生與血腫的體積、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分、幕上腦低灌注程度無關(guān)[3，22]。有研究報道，腦膠質(zhì)瘤可能導(dǎo)致CCD的發(fā)生，額葉腫瘤的大小及腫瘤的惡性程度與CCD的發(fā)生有關(guān)[23]。Rohan Mahaler[24]報道了一例患有Rasmussen腦炎的13歲女孩，原發(fā)病灶位于左側(cè)大腦，卻出現(xiàn)了右側(cè)小腦萎縮。

綜上，單側(cè)幕上腦組織損傷可能發(fā)生交叉性小腦機能聯(lián)系不能，這一現(xiàn)象解釋了很多臨床問題，在一定程度上輔助了臨床的診斷和治療，指導(dǎo)了患者的康復(fù)和改善了預(yù)后，但其機制尚無定論，還需進(jìn)一步的研究。

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