閆鳴 閆文貌 白日星

減重手術(shù)是目前治療肥胖癥最快速、有效、持久的方法，其安全有效性得到了廣泛的認可。其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)由于具有操作簡單、不改變胃腸道結(jié)構(gòu)、安全性高且療效明顯的優(yōu)點，近年來做為主要的減重術(shù)式得以迅速普及應(yīng)用。但肥胖癥患者在行LSG術(shù)后，胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)發(fā)生率、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、術(shù)中是否加做抗反流手術(shù)目前尚無統(tǒng)一意見。本文對該問題加以綜述。

一、胃食管反流

(一)胃食管反流病的定義

GERD是胃或十二指腸內(nèi)容物反向流入食管引起不適或并發(fā)癥的一種疾病，可分為生理性或病理性[1]。近年來該病的發(fā)病率逐年上升[2],亞洲地區(qū)以每周至少發(fā)作1次胃灼熱或反流為診斷標(biāo)準(zhǔn),然后按照內(nèi)鏡下食管表現(xiàn)分為了反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)非糜爛性反流病和Barrett食管炎3個類型[3]。

(二)胃食管反流病的癥狀

胃食管返流最常見的癥狀為進食后出現(xiàn)的胃灼熱、吞咽困難等，有酸性液體返流至口咽部，多于餐后1 h出現(xiàn)，也可表現(xiàn)為胸痛，屈曲或平臥位時明顯，嚴(yán)重時甚至誘發(fā)哮喘，導(dǎo)致食管出血、惡變等[4-5]。

(三)胃食管反流病的機制

胃食管反流病的發(fā)病機制復(fù)雜，與反流發(fā)生相關(guān)的機制有胃食管交界處(esophagogastric junction，EGJ)高壓帶功能障礙、短暫性下食管括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)、酸袋影響、上食管括約肌(upper esophagus sphincter，UES)功能失調(diào)及其他相關(guān)因素有關(guān)。

1. EGJ高壓帶功能障礙：主要包括食管下括約肌(lower sophagus sphincter，LES)、膈腳、膈食管韌帶、His角等。生理狀態(tài)下，LES長約3～4 cm，一部分位于胸腔，一部分位于腹腔。靜息狀態(tài)下LES壓力約10～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]。LES功能主要依賴于LES腹內(nèi)段，同時胸內(nèi)段也有抗返流作用。利用高分辨率食管測壓發(fā)現(xiàn)，LES腹內(nèi)段長度(abdominal length,AL)與LES壓力積分(lower esophageal sphincter pressure integral，LESPI)可用于綜合評價遠端食管酸暴露情況。研究表明，AL<1 cm和LESPI<400 mmHg/(s·cm)的患者更易發(fā)生嚴(yán)重的酸反流[7]。其次，膈腳在LES近端2 cm處環(huán)繞LES，研究發(fā)現(xiàn)[6]在其功能完整的狀況下，即便是LES壓力為0也不一定發(fā)生反流,這說明膈腳在對抗反流上也有重要作用。

2. 食管下括約肌松弛：食管下段括約肌(lower esophageal sphincter，LES)是胃食管反流的抵御屏障，LES松弛而導(dǎo)致胃或十二指腸內(nèi)容物反向流入食管，表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)的胃灼熱、吞咽困難等癥狀[4]。

3. 酸袋影響：餐后未被食物中和的胃酸相對聚集于胃近端與食管遠端之間的區(qū)域即形成所謂的“酸袋”。酸袋位置與酸反流發(fā)生密切相關(guān)：當(dāng)酸袋位于膈下：7%～20%的TLESR伴酸反流；當(dāng)酸池位于膈上：70%～85%的TLESR伴酸反流[8]。影響酸袋位置的因素很多，最常見的是食管裂孔疝的存在。存在食管裂孔疝的病人，酸袋有76%位于膈上，而健康者僅22%，并且食管裂孔疝越大，酸袋位于膈上的可能性越大[8]。

(四)胃食管反流病的診斷

胃食管反流病的診斷手段包括診斷量表問卷法，胃鏡檢查，食管高分辨率測壓，24 h pH監(jiān)測和核素胃食管反流檢查等。應(yīng)用于臨床的有胃食管反流病診斷問卷[9]，其操作簡單省時，但是經(jīng)過其他輔助檢查的證實發(fā)現(xiàn)量表法陽性診斷率偏低，故其只能作為診斷的一個參考。胃鏡在胃食管反流的診斷的應(yīng)用比較廣泛[10]，但是胃食管反流病中的類型之一非糜爛性反流病在胃鏡鏡下通常無黏膜損傷，所以胃鏡的檢查有一定的局限性，需要另外的檢查手段來補充他的不足。高分辨率測壓系統(tǒng)是近年來發(fā)展的一種新型固態(tài)測壓系統(tǒng)，采用密集分布的壓力傳感器同步采集整個食管壓力的數(shù)據(jù)，通過計算機軟件轉(zhuǎn)變?yōu)槿S空間圖像，更簡單直觀地分析結(jié)果。動態(tài)腔內(nèi)pH監(jiān)測24 h胃酸反流入食管，了解食管下端酸暴露情況，可以對胃食管反流進行定性和定量，曾被認為是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但隨著臨床病例的總結(jié)發(fā)現(xiàn)一些患者存在十二指腸內(nèi)容物反流，24 h pH監(jiān)測結(jié)果為陰性，所以膽鹽檢測技術(shù)迅速發(fā)展起來，并動搖了24 h pH監(jiān)測診斷胃食管反流病金標(biāo)準(zhǔn)的地位[12]。由于高分辨率食管測壓及24 h pH監(jiān)測為侵入性檢查且檢查時間較長，所以推動了核素胃食管反流檢查的進步。該檢查操作簡單，檢查時間短暫，大概需要5 min，將反流的程度與影像學(xué)結(jié)合起來，能夠反映靜息狀態(tài)和腹壓增加時有無反流，具有定量指標(biāo)[13]。

二、肥胖與GERD

目前研究認為肥胖癥與GERD存在明顯的正相關(guān)性。El-Scrag等[9]的研究結(jié)果顯示：肥胖癥患者出現(xiàn)GERD癥狀或發(fā)生RE的幾率是體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)正常人群的2.5倍。Nilsson等[10]的研究結(jié)果顯示：體質(zhì)量增加，尤其是BMI增加>3.5 kg/m2時，GERD癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍。一項Meta分析結(jié)果顯示：中國肥胖癥患者與體質(zhì)量正常人群發(fā)生GERD的比值比為1.82，95%可信區(qū)間：1.27～2.62[11]。同時，有研究結(jié)果表明：GERD患者體質(zhì)量下降后，其相關(guān)癥狀可得到明顯改善[12]。

據(jù)統(tǒng)計，肥胖患者中，肥胖患者胃部壓力較體重標(biāo)準(zhǔn)者高出1倍，下食道括約肌松弛次數(shù)也比體重標(biāo)準(zhǔn)者平均多5次，腰圍越大，括約肌松弛越嚴(yán)重[13]。此外，肥胖患者進食量較大，食物堆積在胃內(nèi)會使胃內(nèi)壓上升，導(dǎo)致胃酸倒流，而向心性肥胖者的腹腔壓力增加也會加快胃酸倒流，進而出現(xiàn)胃食管返流，文獻報道肥胖患者的胃食管返流發(fā)生率在50%左右[13]。食管裂孔疝其主要的病理改變?yōu)殡跏彻芰芽讛U大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱，使食管腹段、賁門和胃底隨腹壓增高經(jīng)擴大的裂孔進入縱隔，是引發(fā)胃食管返流的重要原因之一。BMI越高，食管裂孔疝的發(fā)病率也隨之升高，在BMI>35 kg/cm2的人群中，有癥狀的食管裂孔疝發(fā)生率在15%左右[14]。

三、袖狀胃切除與GERD

胃食管反流與袖狀胃切除術(shù)的關(guān)系尚不明確，目前臨床報道中，術(shù)前合并胃食管返流的患者術(shù)后癥狀可能明顯好轉(zhuǎn)。Pallati等[15]對585例伴有GERD癥狀的肥胖癥患者進行隨訪，LSG術(shù)后6個月4l%的患者GERD癥狀可明顯，他甚至提出將袖狀胃切除術(shù)作為肥胖胃食管返流患者的常規(guī)手術(shù)。Rawlins等[16]的研究結(jié)果顯示：LSG術(shù)后5年GERD的緩解率為53%。DuPree等[17]的調(diào)查研究結(jié)果顯示：4 832例伴有GERD的肥胖癥患者行LSG術(shù)后6個月，84.1%的患者GERD無明顯改變，1.9%的患者明顯改善。Sharma等[18]分別用不同方法對LSG術(shù)前及術(shù)后的GERD進行研究，其中采用癥狀量表研究結(jié)果顯示：LSG術(shù)后GERD有明顯改善。以上研究報道認為，術(shù)后胃食管返流減少可能的原因包括術(shù)后胃排空加快、胃內(nèi)容量減少、腹腔內(nèi)脂肪減少等，這些都導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力減少，另外手術(shù)切除胃底，導(dǎo)致術(shù)后胃酸分泌減少，從而改善返流癥狀。

袖狀胃切除術(shù)前沒有癥狀的人群術(shù)后亦有新發(fā)胃食管返流的可能。在Rawlins等[16]的研究中LSG術(shù)后5年GERD的新發(fā)生率為11%。DuPree等[17]的調(diào)查研究結(jié)果同樣顯示：4 832例伴有GERD的肥胖癥患者行LSG術(shù)后6個月，新發(fā)GERD達到86%。

此外有一些研究報道認為腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)不僅不能改善多數(shù)患者的胃食管反流病(GERD)，而且實際上反而會導(dǎo)致很多患者的GERD癥狀加重。Elazary等[18]對66例行LSG的肥胖癥患者進行評估，術(shù)后12個月GERD癥狀與RE的發(fā)生率明顯升高。Catheline等[19]報道45例行LSG的肥胖癥患者，術(shù)前GERD發(fā)生率為11.1%，術(shù)后2年為15.6%，術(shù)后5年為33.3%。Himpens等的研究中[20]，袖狀胃切除術(shù)后胃食管返流的發(fā)病率由術(shù)前的2.1%升至21%。關(guān)于術(shù)后新發(fā)胃食管返流的原因，可能與術(shù)中切割胃大彎時距His角距離過近，破壞食管下括約肌功能有關(guān)，且有可能因操作問題引發(fā)食管裂孔疝；另外，Himpens等[20]認為，術(shù)后胃排空是減慢的，同時一些操作可能是幽門括約肌壓力增加，降低胃順應(yīng)性，胃腔內(nèi)壓力較術(shù)前升高，增加返流的發(fā)生。Daes等[21]通過一項前瞻研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)中同時修補食管裂孔疝，能夠使術(shù)后胃食管返流發(fā)生率降低47.5%。而術(shù)中導(dǎo)致的食管裂孔疝則是術(shù)后新發(fā)胃食管返流的原因之一。

Himpens等[20]報道了胃袖狀切除術(shù)后胃食管返流的“三階段”變化：術(shù)后1年發(fā)病率升高，術(shù)后3年下降，6年時則再次升高。Sucandy等[22]則認為術(shù)后1年發(fā)病的屬于本身術(shù)前存在胃食管反流的基礎(chǔ)，發(fā)病屬于疾病的自然發(fā)展，而術(shù)后3年發(fā)病率降低則由于減重手術(shù)術(shù)后患者體重減輕，腹腔內(nèi)壓力降低，有利于胃食管反流癥狀的改善，而術(shù)后6年由于復(fù)胖等原因增加了腹腔內(nèi)壓力，使得胃食管反流發(fā)病率增加。

四、LSG術(shù)后GERD的治療

1. 藥物治療：大多數(shù)的胃食管反流通過PPI類藥物減輕胃酸分泌，就可以得到良好的控制，這一點在Gibson等多項研究中已有證實[23]。

2. 內(nèi)鏡治療：需大劑量藥物控制癥狀的患者可嘗試內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療包括胃底注射、胃底折疊等多種方式，對多數(shù)患者效果較為滿意，但長期效果尚不明確，且不適用于較嚴(yán)重的食管炎、較大的食管裂孔疝等。

3. 手術(shù)：Cheung等[24]的報道中，術(shù)后嚴(yán)重的、經(jīng)藥物控制無效的胃食管返流可通過二次手術(shù)控制，二次手術(shù)可以選擇胃旁路手術(shù)或再次袖狀胃切除術(shù)，盡可能切除產(chǎn)生胃酸的胃底，減少胃酸分泌，控制癥狀。

五、目前研究存在的問題

文獻中，袖狀胃切除術(shù)相關(guān)的胃食管返流一部分患者僅存在返流癥狀尚不能診斷為胃食管返流，而明確診斷可通過胃鏡、食管測壓、食管pH監(jiān)測等多項檢查明確。而大多數(shù)研究為診斷尚未明確的研究。

目前袖狀胃切除術(shù)的手術(shù)尚不規(guī)范，包括距離His角切割胃大彎的距離(食管下括約肌是否破壞)，引導(dǎo)囊的直徑(決定袖狀胃的寬度，進而影響胃的排空)以及據(jù)幽門起始切割的距離(幽門括約肌是否破壞)尚未統(tǒng)一。

關(guān)于袖狀胃切除術(shù)是否加做抗反流手術(shù)問題值得關(guān)注。研究結(jié)果顯示：BMI與食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)發(fā)生顯著相關(guān)，而HH可促進RE發(fā)生。其原因可能是肥胖癥導(dǎo)致LES外部膈肌腳軸向分離及升高的腹內(nèi)壓可促進HH發(fā)生，而HH進一步影響食管胃結(jié)合部功能[25]。研究結(jié)果表明：術(shù)前合并有HH的患者行LSG術(shù)后GERD發(fā)生率更高[26]；術(shù)中可附加HH修補術(shù)，降低術(shù)后GERD發(fā)生風(fēng)險，緩解術(shù)前存在的GERD[27]。但也有研究結(jié)果顯示：LSG術(shù)前是否合并HH，對GERD的緩解率無明顯影響[28]。因此，LSG術(shù)中是否附加HH修補術(shù)尚值得探討。有報道采用LSG聯(lián)合殘胃捆扎術(shù)、腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合大彎折疊術(shù)、LSG聯(lián)合胃底折疊術(shù)來治療和預(yù)防肥胖癥合并GERD的報道，仍需大規(guī)模病例對照研究及長期的隨訪研究[29-32]。