阿布都米吉提·克溫爾 王銀合 趙新勝 克力木·阿不都熱依木

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)院發(fā)揮著越來越重要的作用。經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)基層醫(yī)院的多年普及，腹腔鏡設(shè)備的不斷改良，基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的不斷積累，腹腔鏡的使用范圍逐步從腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)等術(shù)式向新的方向擴(kuò)展。現(xiàn)將庫車縣人民醫(yī)院2013年5月至2017年01月行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的8例患者的手術(shù)效果及預(yù)后進(jìn)行如下報道。

一、資料與方法

1. 一般資料：本組患者共8例，其中男性3例，女性3例；年齡41～68歲，平均53.1歲；體重69～86 kg，平均78 kg；身高體重指數(shù)(body mass index,BMI)24～34 kg/m2，平均26.7 kg/m2。臨床表現(xiàn)為反酸5例，噯氣2例，胸骨后及背部有燒灼感5例，重度貧血3例，輕度貧血2例，慢性咳嗽1例，牙周炎1例。術(shù)前X線鋇餐、胃鏡檢查確診為滑動性食管裂孔疝6例、食管旁裂孔疝1例、混合型裂孔疝1例，合并反流性食管炎5例。

2. 方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：治療相關(guān)伴隨疾病，如糾正心、肺功能，充分評估患者手術(shù)風(fēng)險；術(shù)前通過胃鏡、上消化道鋇餐檢查評估食管長度；行詳盡術(shù)前談話并簽署知情同意書，緩解患者及家屬焦慮心理，取得患者良好配合；術(shù)前2天開始流質(zhì)飲食，術(shù)前插胃管、導(dǎo)尿管。(2)麻醉：8例患者均采用氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉方法。(3)手術(shù)過程：麻醉成功后，采用頭高腳低仰臥位，右側(cè)抬高30°，雙腿分開外展，呈“人字形”，術(shù)者位于于患者兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力選擇10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分別于右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左鎖骨中線肋緣下、臍上戳孔，置入4個Trocar(2個5 mm，2個10 mm)。行腹腔鏡檢查，進(jìn)一步明確食管裂孔疝的類型。在肝左外葉臟面肝胃韌帶無血管區(qū)開窗，分離食管前面的腹膜，充分游離食管的側(cè)壁及后壁，注意不要損傷食管后壁的迷走神經(jīng)干，確定左右膈肌腳位置。判定食管裂孔的大小、疝內(nèi)容物。解剖縱隔時采用鈍性和超聲刀解剖胸段食管周圍，避免損傷胸膜。還納疝內(nèi)容物后用引流條提起食管，在其下方修補(bǔ)食管裂孔。食管與最上第1針縫線間應(yīng)有至少1.0 cm的間隙，以保證食管有充分的通暢性。當(dāng)食管裂孔較大，關(guān)閉膈腳臂張力大時，間斷縫合使兩側(cè)膈肌腳靠近，再用補(bǔ)片增強(qiáng)修補(bǔ)固定于修補(bǔ)處，補(bǔ)片上方固定于膈肌，下方與胃食管及兩側(cè)膈肌腳固定。建立食管下端抗反流活瓣。胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen 360°胃底折疊術(shù)。牢固固定反折胃，防止術(shù)后滑動。沖洗腹腔，檢查有無其它器官損傷或活動性出血，退出Trocar 2.4術(shù)后處理：術(shù)后禁食水，留置胃管至術(shù)后次日上午，拔除胃管后，患者如無腹脹、惡心可進(jìn)食流質(zhì)飲食，繼而再逐步半流質(zhì)、正常飲食。必要時給予止吐、鎮(zhèn)痛對癥處理。術(shù)后常規(guī)切口換藥，定期隨訪12～36個月。

二、結(jié)果

1. 術(shù)后療效：7例患者術(shù)后癥狀完全緩解，1例出現(xiàn)輕微吞咽不適，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后4～8 h內(nèi)均可下床活動；術(shù)后3 d內(nèi)均恢復(fù)正常飲食5例；術(shù)后3～4 d全部出院。

2. 隨訪：(1)方法及時長：術(shù)后采用電話隨訪、門診、住院復(fù)查等方式隨訪8例手術(shù)患者，隨訪時間12～36個月。(2)隨訪內(nèi)容：術(shù)后有無吞咽困難；有無反酸；有無胸骨后疼痛；有無使用制酸劑及使用的量和效果；術(shù)前有貧血及牙周炎的患者術(shù)后癥狀的轉(zhuǎn)歸；門診及住院復(fù)查患者有無復(fù)發(fā)，反流性食管炎的轉(zhuǎn)歸；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如：粘連性腸梗阻、切口疝、切口瘢痕性增生。(3)隨訪結(jié)果：①術(shù)后3個月：1例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，口服抑酸藥物后緩解；8例患者反酸、噯氣、胸骨后燒灼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例術(shù)前貧血患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)前重度貧血、牙周炎、慢性咳嗽癥狀全部好轉(zhuǎn)。②術(shù)后6個月：未出現(xiàn)吞咽困難、噯氣、胸骨后燒灼痛癥狀的患者；術(shù)前合并有貧血、牙周炎、慢性咳嗽癥狀的患者明顯緩解，1例出現(xiàn)反酸癥狀，口服制酸藥物后癥狀可完全緩解。③術(shù)后12個月：未出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，基本無反酸、噯氣、胸骨后燒灼痛癥狀的發(fā)生，術(shù)前合并貧血、牙周炎、慢性咳嗽癥狀的患者癥狀基本消失。

三、討論

經(jīng)過幾十年的腹腔鏡技術(shù)積累，腹腔鏡治療食管裂孔疝已成為繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的又一成熟術(shù)式，在三甲醫(yī)院中廣泛開展并取得術(shù)式方面的諸多創(chuàng)新，相關(guān)研究證明“腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)”具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并可聯(lián)合手術(shù)治療其他疾病，是食管裂孔疝患者的理想選擇[1-3]。隨著檢查技術(shù)的不斷提升，食管裂孔疝的人群發(fā)病率不斷提升。有研究表明，調(diào)查有上腹不適、泛酸、噯氣、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀6 758例患者胃鏡檢查情況,食管裂孔疝發(fā)病率占受檢人群的10.86%[4]。盡管傳統(tǒng)經(jīng)胸行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)在段食管、巨大食管裂孔疝、復(fù)發(fā)疝等復(fù)雜情況下有著手術(shù)視野暴露充分直視下操作精準(zhǔn)，無需掌握腔鏡操作技術(shù)和對設(shè)備要求較低等優(yōu)點(diǎn)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣與發(fā)展，食管裂孔疝的外科治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時代，且在術(shù)式上也有許多創(chuàng)新[5-8]。傳統(tǒng)手術(shù)方式與微創(chuàng)治療食管裂孔疝所展現(xiàn)出的諸多優(yōu)勢相比面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。

綜上所述，在掌握了微創(chuàng)腔鏡技術(shù)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的基層醫(yī)院，面對食管裂孔疝的高發(fā)病率，鼓勵并支持開展腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)有著良好的應(yīng)用前景。經(jīng)過近十年來腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的普及和發(fā)展，從食管裂孔疝的確診到手術(shù)的硬件、技術(shù)要求，條件較好的縣級醫(yī)院已經(jīng)具備了實施該手術(shù)的條件。關(guān)于基層醫(yī)院成功實施該手術(shù)的文獻(xiàn)報道并不罕見[10-12]。應(yīng)在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下逐步開展此類手術(shù)。這將極大有利于食管裂孔疝外科手術(shù)的推廣和普及，使更多患者受益。