任胤朋 駱磊 劉劍 王凱 田莉 張久祥 程光*

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院: 1神經(jīng)外科，2麻醉科，陜西 西安 710032; 3西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

一、概述

腦膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的原發(fā)性腫瘤，是顱內(nèi)最常見的腫瘤，約占所有中樞系統(tǒng)腫瘤的27%、惡性腫瘤的80%[1]。有文獻報道[2]，近30年來，膠質(zhì)瘤的發(fā)病率以1%～2%的年增長率逐年遞增，老年人群尤為明顯。目前為止，腦膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主[3]。腦膠質(zhì)瘤易發(fā)于腦功能區(qū)，又因其侵襲性強，易向腦皮層及上傳下達的傳導纖維束、動靜脈血管等重要結(jié)構(gòu)侵犯，并具有腫瘤無邊界、術(shù)中不易辨認瘤體與正常腦組織等特點，故常規(guī)手術(shù)難度大、風險高，腫瘤無法全切，術(shù)后并發(fā)癥多，患者生存質(zhì)量差。

因此如何做到最大安全切除，盡可能既全切腫瘤又能保護神經(jīng)功能，一直是神經(jīng)外科的一大難題。手術(shù)中腫瘤以及腦功能區(qū)定位的精準程度直接影響有關功能區(qū)病變的切除，定位程度越高，對病變的切除就會越徹底，同時降低對病變周圍正常功能區(qū)域的腦組織損傷[4-6]。之前在全麻的條件下實施膠質(zhì)瘤切除術(shù)后患者常會出現(xiàn)失語、肢體偏癱等并發(fā)癥。隨著外科技術(shù)的進步和理念的進展，臨床上近幾年來將神經(jīng)影像導航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和喚醒麻醉應用于此類手術(shù)，提高了膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的生存質(zhì)量，對腦部病灶的精準定位以及切除更加精確，對腦部神經(jīng)功能進行最大程度的保護，盡可能地接近臨床上要求的最大程度地切除病灶并盡可能地對腦功能進行保護[7]。隨著麻醉技術(shù)的進步，尤其是右旋美托嘧啶和瑞芬太尼的出現(xiàn)，使喚醒開顱術(shù)日趨成熟[8-10]?，F(xiàn)在喚醒開顱術(shù)的麻醉方式有兩種：一種是傳統(tǒng)的全麻-喚醒-全麻(asleep awake asleep, AAA)麻醉方法，又稱喚醒麻醉；另一種是較為新穎的監(jiān)護-清醒(monitored anesthesia care, MAC)麻醉方法，也稱為清醒麻醉，患者在手術(shù)過程中全程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并保持自主呼吸，無痛苦且意識清楚能隨時配合外科醫(yī)生展示相應神經(jīng)功能[11]。近些年來，在美國等一些發(fā)達國家，MAC麻醉漸漸取代AAA麻醉，成為腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的首選麻醉方式，而目前在我國喚醒麻醉方式主要以AAA麻醉為主，MAC有逐漸被接受的趨勢。

二、AAA麻醉

傳統(tǒng)的AAA麻醉是在全麻狀態(tài)下實施手術(shù)，過程中于某個特定階段要求患者在喚醒后配合完成某些神經(jīng)測試及指令動作的麻醉技術(shù)，采用喉罩置入靜脈麻醉藥物靶控輸注結(jié)合局部阻滯麻醉，這種麻醉方式保證患者在手術(shù)開始和結(jié)束階段處于全身麻醉狀態(tài)[3,6,12]。而在切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤這一關鍵步驟，需要撤除全麻狀態(tài)，拔出喉罩，使患者保持安靜無痛的喚醒狀態(tài)。采用AAA麻醉喚醒過程：①麻醉前詳視患者了解病史做好溝通，檢查生命體征；②運用丙泊酚靶控輸注進行麻醉誘導，同時靜脈輸入瑞芬太尼，待患者意識消失后置入喉罩；③麻醉維持用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注，呼吸機控制呼吸；④用羅哌卡因或左旋布比卡因行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤麻醉；⑤采取頭皮神經(jīng)阻滯，清醒時適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；⑥應用腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者的麻醉深度；⑦硬腦膜用含有2%利多卡因的腦棉片局部浸潤麻醉5 min，同時根據(jù)清醒情況逐漸降丙泊酚靶控濃度；⑧患者清醒后拔除喉罩，評定清醒程度，個體化調(diào)整藥物濃度，保持適當鎮(zhèn)靜，剪開硬膜，切除腫瘤；⑨腫瘤切除后，增加丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度重新置入喉罩，控制呼吸至手術(shù)結(jié)束(全麻-喚醒麻醉, AA, asleep awake)。相對傳統(tǒng)的全身麻醉，采用AAA麻醉，術(shù)中喚醒患者應用電刺激技術(shù)進行腦功能檢測，可以對患者運動、語言等功能進行保護，避免對患者造成損傷，從而已經(jīng)成為功能區(qū)治療切除術(shù)的金標準[13]。

三、MAC麻醉

MAC麻醉，又稱為清醒麻醉，首先應用于癲癇的外科治療，切除主要包括位于前顳額葉、運動、語言和(或)記憶區(qū)的癲癇灶，術(shù)中通過皮層映射刺激來檢測和保護這些重要的功能區(qū)[14]。近年來清醒麻醉在膠質(zhì)瘤切除術(shù)中更頻繁地使用，尤其是適用于腫瘤位置靠近于腦功能區(qū)的患者[5,9-10,15]。采用清醒麻醉喚醒過程：①麻醉前常規(guī)對患者病史詢問幫助患者建立自信和信任，檢查生命體征；②靜脈泵注右旋美托嘧啶和瑞芬太尼進行麻醉誘導，備選丙泊酚；③經(jīng)鼻咽通氣道或鼻導管低流量吸氧，喉罩備用；④用布比卡因、利多卡因和腎上腺素混合液行頭皮切口和固定架頭釘處局部浸潤麻醉；⑤采取頭皮神經(jīng)阻滯，以增強鎮(zhèn)痛麻醉效果；⑥鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié)，腫瘤定位前，使患者鎮(zhèn)靜Ramsay評分2～3分。定位切除時，需要患者完全參與測試，右美托咪定完全停用，瑞芬太尼可極小劑量輸注或者根據(jù)情況停用。病灶切除后，讓患者再次處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤經(jīng)術(shù)前常規(guī)磁共振成像、彌散張力成像、彌散張量纖維束成像和功能性磁共振成像定位大腦皮層功能區(qū)及功能投射纖維束，以神經(jīng)導航為前導[3]，在術(shù)中清醒麻醉狀態(tài)下，通過術(shù)中超聲或MRI定位腦內(nèi)病灶，皮層體感誘發(fā)電位及皮層直接電刺激術(shù)腦功能區(qū)定位，并在清醒狀態(tài)下切除病變，患者無手術(shù)痛苦回憶。術(shù)中清醒麻醉、皮層-皮層下電刺激術(shù)和腦超聲技術(shù)是切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤必備的三項基本技術(shù)，綜合使用這些現(xiàn)代技術(shù)能夠在術(shù)中明確腦功能區(qū)與腫瘤切除范圍的關系，做到最大限度地切除腦功能區(qū)病變和保護腦功能[16-21]。

四、AAA與MAC麻醉的比較

盡管AAA麻醉較全身麻醉有明顯優(yōu)勢，但它在手術(shù)過程中暴露幾個潛在的問題：①需要患者在手術(shù)切除腫瘤過程中保持一個完全清醒和充分合作的狀態(tài)，在由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒狀態(tài)時，患者會經(jīng)歷一個必要的階段性痛苦；②喚醒過程中拔除喉罩階段，有的患者常出現(xiàn)躁動，清醒不能徹底等危險因素導致患者顱內(nèi)病理學改變難以配合和顱內(nèi)壓增加，甚至發(fā)生急性腦膨出；③喚醒過程中撤除全麻狀態(tài)，由于全麻藥物代謝問題，需要相當時間后患者才能完全清醒配合術(shù)者；④手術(shù)期間其他嚴重的潛在問題，包括癲癇、惡心和嘔吐，特別是術(shù)中皮層刺激易引起癲癇發(fā)作。

我們的臨床收集并研究2015年9月至2017年5月MAC麻醉90例后發(fā)現(xiàn)，MAC較AAA麻醉下進行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的存在以下明顯優(yōu)點：①MAC患者全程保持清醒狀態(tài)，不必經(jīng)歷AAA中全麻-喚醒過程中的全麻藥物漫長的代謝過程，MAC根據(jù)術(shù)者需要，患者可隨時完全清醒進行配合，術(shù)中患者配合度明顯提高，配合時間明顯加長且不易疲勞；②不必經(jīng)歷AAA的全麻喚醒拔出喉罩的過程，MAC無顱內(nèi)壓起伏變化過程，對剪開硬膜時機和腦內(nèi)手術(shù)無影響；③MAC麻醉較之前麻醉方法藥物使用的種類明顯減少，無全麻帶來的生理損害變化，避免了過多麻醉藥物的副作用；④MAC麻醉無需進行氣管插管和機械通氣，避免了氣管插管和機械通氣帶來的術(shù)后肺部并發(fā)癥增加；⑤由于MAC麻醉減少了麻醉藥物的使用，使有肝腎功能不全和呼吸方面禁忌癥的患者得以手術(shù)，顯著擴大了實施手術(shù)的指征?？傊?，全程清醒麻醉下進行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)對患者的治療效果和康復具有重要意義。

五、總結(jié)

由于麻醉技術(shù)的進步，監(jiān)護麻醉下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除手術(shù)給腦功能區(qū)手術(shù)帶來了巨大的變化，患者術(shù)中配合術(shù)者展示語言、肢體運動、視覺等功能，在患者的舒適狀態(tài)下和配合中擴大切除腫瘤，保留完整功能，達到最大安全切除的原則要求。MAC麻醉方式較AAA麻醉有著明顯優(yōu)勢，有望成為未來的主要麻醉方法。

參 考 文 獻

1中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南編寫組. 中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015) [J]. 中華醫(yī)學雜志, 2016, 96(7): 485-509.

2MUIR C S, STORM H H, POLEDNAK A. Brain and other nervous system tumours [J]. Cancer Surv, 1994, 19-20(20): 369-392.

3中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組. 喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)技術(shù)指南(2014版) [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(10): 479-485.

4ZHANG Z, XU K, BI Y, et al. Low intensity ultrasound promotes the sensitivity of rat brain glioma to Doxorubicin by down-regulating the expressions of p-glucoprotein and multidrug resistance protein 1 in vitro and in vivo [J]. PLoS One, 2013, 8(8): e70685.

5TRIMBLE G, MCSTRAVICK C, FARLING P, et al. Awake craniotomy for glioma resection: technical aspects and initial results in a single institution [J]. Br J Neurosurg, 2015, 29(6): 836-842.

6ATTARI M, SALIMI S. Awake craniotomy for tumor resection [J]. Adv Biomed Res, 2013, 2: 63.

7張銳, 金華, 呂中華, 等. 膠質(zhì)瘤手術(shù)及輔助技術(shù)的進展 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2014, 22(4): 937-941.

8王彬榮, 趙暉, 蘇小花, 等. 右美托咪定復合瑞芬太尼用于腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)中喚醒麻醉的臨床觀察 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2014, 22(4): 914-917.

9SOEHLE M, WOLF C F, PRISTON M J, et al. Comparison of propofol pharmacokinetic and pharmacodynamic models for awake craniotomy: a prospective observational study [J]. Eur J Anaesthesiol, 2015, 32(8): 527-534.

10OLSEN K S. The asleep-awake technique using propofol-remifentanil anaesthesia for awake craniotomy for cerebral tumours [J]. Eur J Anaesthesiol, 2008, 25(8): 662-669.

11BERKENSTADT H, RAM Z. Monitored anesthesia care in awake craniotomy for brain tumor surgery [J]. Isr Med Assoc J, 2001, 3(4): 297-300.

12ANDERSEN J H, OLSEN K S. Anaesthesia for awake craniotomy is safe and well-tolerated [J]. Dan Med Bull, 2010, 57(10): A4194.

13張忠, 江濤, 謝堅, 等. 喚醒麻醉和術(shù)中功能定位切除語言區(qū)膠質(zhì)瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(9): 643-645.

14RASMUSSEN T B. Surgical treatment of complex partial seizures: results, lessons, and problems [J]. Epilepsia, 1983, 24 (Suppl 1): S65-S76.

15MENG L, WESTON S D, CHANG E F, et al. Awake craniotomy in a patient with ejection fraction of 10%: considerations of cerebrovascular and cardiovascular physiology [J]. J Clin Anesth, 2015, 27(3): 256-261.

16江濤, 張忠, 王忠誠, 喚醒麻醉下術(shù)中皮質(zhì)電刺激指導語言功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療 [C].上海, 2002: 334-335.

17白紅民, 王偉民, 梁樹杰, 等. 腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的現(xiàn)代手術(shù)策略 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 8(5): 245-248.

18鳳旭東, 王本漢, 郭效東, 等. 喚醒麻醉在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤摘除術(shù)中的應用 [J]. 實用醫(yī)藥雜志, 2015, 1(2): 154-155.

19許耿, 路俊鋒, 楊忠, 等. 神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中的應用 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2016, 21(6): 323-326.

20D'ANDREA G, FAMILIARI P, DI LAURO A, et al. Safe resection of gliomas of the dominant angular gyrus availing of preoperative FMRI and intraoperative DTI: preliminary series and surgical technique [J]. World Neurosurg, 2016, 87(1): 627-639.

21HERVEY-JUMPER S L, BERGER M S. Technical nuances of awake brain tumor surgery and the role of maximum safe resection [J]. J Neurosurg Sci, 2015, 59(4): 351-360.